到第一个较大的右室支动脉发出处 或右冠第一个弯曲部 • 中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角 缘支动脉发出处 • 远段 锐角缘支动脉到后室间沟止
左前降支动脉分段
• 近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支 发出处 • 中段 第一间隔支到左前降支转角处
1.2 正常的影像差异
• 左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干 • 相同名称的冠状动脉其管径相差很大 • 主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长 短及管径也有很大差异 • 上述的主要分支血管数目也不相同 • 胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管 走行会有一定差异
2 冠状动脉狭窄的判断方法
几种较为特殊的狭窄病变
左主干病变
定义：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度≧50%的病变,占心导管检查病例的 4~10%占冠脉造影病例的5%。 左主干等同病变：CASS试验的定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回 旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度≧70%的病变。
右冠状动脉开口或起始处病变 分叉处病变 成角病变 桥血管病变
头颅位逐渐加大
• 左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长 • 前降支和左回旋支逐渐分开 • 左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的 重叠
尾倾逐渐加大
• 左主干长度渐加大 • 前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至 右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾 时对角支显影清楚 • 右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左 前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前 三叉可显现
• • • • • • • LAD为左主干的延伸 近段在右前斜位15-30度暴露最清楚 左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好 1、间隔支动脉（S1为化学消融目标动脉） 2、对角支动脉 3、右室前支（第一支又称左圆锥支） 4、左圆锥支
3.3 左回旋支及其分支
• LCX从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内， 到达左室钝角缘时开始分支，分支变异较大 • 左前斜位60度时，暴露最清楚 1、钝角缘支 2、左室前支 3、左室后支：房室结动脉起于此支 4、左房支：分前中后三只，前支称窦房结支 5、Kuger动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）： 为重要的侧支循环途径。
压力测定及压力曲线
• 左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线 • 正常的左心室压力曲线呈高原型曲线 • 正常左心室收缩压为90~140（平均130） mmHg，左心室舒张末压造影前小于12 mmHg， 造影后小于15 mmHg。 • 正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 mmHg
左心室收缩压增高常见于
左心室造影
• 左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行， 多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影
导管操作
• 经股动脉插入的猪尾导管 • 经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管 • 造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二 闭时45~50ml，左心室较小时30~35ml，高压注 射器每秒注入10~15ml • 注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射 的危险 • 快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响
左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图
右前斜位逐渐加大
• 左主干明显缩短 • 前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度 时，前降支显影最长 ，间隔支完全分开 • 右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最 佳
左前斜位逐渐加大
• 各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变
• 左前斜位75-90度时，前降支显影最长
• 远段 左前降支转角处以下部分
回旋支动脉分段
• 近段 开口部到第一钝缘支发出处 • 远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末
5 冠状动脉分布优势类型
• 右冠状动脉优势型 • 左冠状动脉优势型 • 均衡型 最常见 70%
冠状动脉造影结果判定
1.1 冠脉造影正常的概念
• 冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角 度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分 支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没 有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管 壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级
造影剂的选择
1高渗性离子型造影剂 • • • • • • 有心肌负性肌力作用 扩血管作用持续时间短（60s） 增加左心室舒张末期容积和压力 可引起电生理紊乱 抑制肾功能 过敏反应发生率1/1000
2 低渗性非离子型造影剂
• • • • • • • 无明显心肌负性肌力作用 扩血管作用好 对左室舒张末期容积和压力无明显影响 对肾功能无明显影响 很少引起窦性抑制和房室传导阻滞 很少引起过敏反应 价格昂贵
室壁运动定量分析方法
• 矩形法 • 辐射法 • 复合法
射血分数计算
• 容积计算法 /VED EF=Vstroke/VED=（VED-VES）
• 影像密度仪计算法
EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）
• 目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性 很高 • 计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得 准确的病变情况方使用 • 冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉 狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高， 耗费资金大而不作常规
Proudilit冠状动脉狭窄程度分级
• • • • • • 一级，正常，无冠状动脉狭窄 二级，轻度狭窄，狭窄小于30% 三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间 四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间 五级，次全闭塞，狭窄程度大于90% 六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过
2 右冠状动脉及其分支(左、头、右)
• 右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分 枝为后降支动脉和右房室动脉 1、右圆锥动脉：为RCA的第一分支 2、右房动脉：分前中后三只，前支又称窦房结支 3、锐缘支 4、后降支 5、左室后支：判断优势型主要依据 6、右室前支：RCA主干呈直角发出
3 左冠状动脉及其分支
冠状动脉造影
• 冠状动脉的放射影像学 • 冠状动脉造影结果判定 • 左心室造影
冠状动脉的放射影像学
• 心脏在胸腔中的位置 • 造影时的视角体位与心脏的相对关系 • 正常冠状动脉的大体解剖走行与变异
1 心脏位置及其与放射角度的相对关系
• 胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与 矢状面呈45-60度角 • 左前斜60度和右前斜30度，是最常用的 体位 • 左前斜位60度时，视线从心尖穿过 • 右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视 线垂直通过心脏长轴
• 高血压 • 肥厚梗阻性心肌病 • 主动脉狭窄
左心室收缩压下降常见于
• 休克 • 血容量不足 • 心力衰竭
左心室舒张压增高常见于
• • • • • • 左心室衰竭 大量心包积液 慢性缩窄性心包炎 心内膜弹性纤维组织增生症 心内膜下心肌纤维化 中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流
异常左心室造影征象
• 节段性运动障碍 室壁运动减弱、运动消失、 矛盾运动、不同步运动 • 左心室充盈缺损（左心室附壁血栓） • 二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂） 缺血造成 乳头肌或腱索断裂 乳头肌功能不全 • 室间隔缺损（穿孔）
3 冠状动脉狭窄的形态特征
• • • • • • • 向心性狭窄 偏心性狭窄 局限性狭窄 管状狭窄 弥漫性狭窄 管腔不规则 管腔闭塞
狭窄长度小于10毫米 狭窄长度介于10~20毫米间 狭窄长度大于20毫米 狭窄程度小于25%的弥漫性病变
4 冠状动脉狭窄的划分
• 按形态特征分 如 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限 性狭窄 • 按狭窄程度分 如 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄 • 按狭窄所在的部位分 如 近段狭窄、中段狭窄、远 段狭窄 • 按狭窄所在的血管名称分 如 左主干狭窄、前降支 狭窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄 • 按狭窄所累及的血管支数分 如 单支血管狭窄、双 支血管狭窄、三支血管狭窄
3.1 左主干 • 发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后， 走行于左心耳下到达前室间沟 • LM前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁， 左上方是左心耳，下方是左纤维三角和二尖瓣 环的前内侧部分。 • 充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前 斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度
3.2 左前降支及分支
5 冠状动脉造影其他异常所见
• • • • • • • • • “瘤样”扩张 溃疡 钙化 夹层 血栓 气栓 痉挛 心肌桥压迫现象 侧枝循环
6 冠状动脉血流
• 当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时， 冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动 脉血流储备能力降低 • 当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时， 便会出现临床心绞痛症状 • 测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉 内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法
根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级 • TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 • TIMI Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞 区供血冠状动脉充盈不完全 • TIMI Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈 冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都 较正常的冠状动脉慢 • TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉 内能迅速充盈和清除