幺秦廉几螺僚险腹祷侖降么司保全申请号：

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保险合同效力确认书

请您用黑色钢笔或签字笔在横线中填写所需变更的内容，填写的内容不允许涂改，若发生涂改本申请无效。

保险单号投保人被保险人申请日期

年_月_日

投保人于________ 年______ 月_____ 日（保险合同生效对应日）向泰康人寿保险股份有限公司投

保保险，投保时本人（投保人/被保险人/法定监护人）未在投保单上亲笔签名，而是

代签名人以本人的名义在投保单上签字，本人现对上述行为予以追认、办理补签名并作如下声明：本人在投保上述保险时，对泰康人寿保险股份有限公司提供的投保单、投保险种条款及投保须知

均已了解并同意遵守，并已履行了如实告知义务，投保单上所填写内容及所作陈述均属实，贵公司也

向我履行了法定的说明义务，本人愿受上述保险合同的约束。

该保险合同代签名的原因是O业务员代签O亲属代签O朋友代签O其它原因。

被保险人或其监护人签名：身份证号码：

投保人签名：身份证号码：

营销员：营销员编号：联系电话：

若委托他人代办请填写以下内容：

现委托___________ 先生/女士（证件类型_______ 证件号码 _____________________________ ）前往贵公司办理有关本保单申请项下保险合同效力确认事宜。本委托授权有效期为天。（委托日期同本申请书的申请日期）

代办人电话（区号）一代办人与委托人关系：0营销员0收费员0亲属0朋友委托人签名： _________________ 代办人签名： _____________________________

工作人员填写：

备注：

受理人签章：受理日期年—月—日第一联业务留存