影响肌酐生成的因素
肌酐与GFR的关 系是变化的：
• 个体
• 时间
Stevens L et al. N Engl J Med 2006;354:2473-2483
血清肌酐预测肌酐清除率
Cockcroft-Gault 方程：
CrCl (男性) = (140-年龄) x 体重 血清肌酐 x 72
CrCl (女性) = CrCl (男性) x 0.85
局限：GFR不是由尿碘钛酸盐法测出的清除率 肌酐检测进行了校正 [Zuo et al. ASN Renal Week abstract, 2008] [Delanaye P. Kidney Int 2011; 80:439]
-0.203 x 0.318
[0.742 女性] x
MDRD 方程：人种因素
Alan Lau
药学博士，美国伊利诺大学芝加哥校区药学院教授，
国际临床药学教育的主任。主要研究领域：肾病药
物治疗学、临床药理学、慢性肾病的矿物及骨代谢
异常。Lau 教授是美国药学学会肾病管理及研究协
会的创始人、美国临床药理学与治疗学学会的董事，
并担任肾病学科的主席。2007年被推选为美国药典
肾脏/泌尿专家委员会的副主席；2010年被美国国 家科学院推选为杰出药学工作者；2011年被美国临 床药学学会任命为全球项目的专业发展会员。
• 多数剂量指南是根据肌酐清除率制定和分级。
Wargo et al, Ann Pharmcother. 2006; 40:1248.
实际使用：药物剂量
• MDRD方程提示低于50%的患者需要调整血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 （依替巴肽，替罗非班）和低分子肝素 （ 依诺肝素 ）的剂量 • 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂超剂量增加严重出血事件 （21.8% vs 17.8%）
• 神经：神经病变，嗜睡，抽搐
• 皮肤：瘙痒 ，色素沉着 • 精神：焦虑，抑郁，精神病
12种药物治疗：10 种（家中）+ 2种 （透析中心） 患者例数 = 10,474
Manley HJ, NDT, 2004
发生在395例患者中的1593起药物相关性差错 （ 2.9个月）
IWD：药物治疗缺失，DWI：无指征的药物治疗，IDS：药物选择不合理， LAB：实验室监测不当， ADR：药物副作用，FRD：未接受药物， OD：药物过量， UD：药物剂量不足，DI：药物相互作用
• 其他研究报道了药物剂量差异性，例如：
- 左氧氟沙星，美罗培南，哌拉西林 - 他唑巴坦
- 金刚烷胺，多非利特，地高辛，庆大霉素
• Comparative evaluation of the Cockcroft‐Gault Equation and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study
• 晚期肾功能衰竭 • 肝脏疾病
(Hull JH, Hak LJ, Koch GG, et. al. Clin Pharmacol Ther. 1981; 29: 516- 521)
(Lam N, Sperelakis R, Kuk J, Seegar JD, Lau A. Dig Dis Sci.,1999; 44:1222)
Cockcroft-Gault 方程的局限 （II）
• 肥胖患者
(Dionne et. al. Am J Hosp Pharm. 1981;38:841)
• 重症患者
(Chrymko et. al. Am J Hosp Pharm. 1981;38:837)
• 肾功能不稳定
(Bjornsson. Clin Pharmacokinet. 1979;4:200) (Jeliffe & Jeliffe. Math Biosci. 1972; 14:17) (Chiou & Hsu. Res Com Chem Path Pharmacol. 1975; 10:315)
• eGFR = 170 x (Plcr)-0.999 x [年龄] -0.176 x [0.762 女性 ] x
[1.211 中国人] x [SUN]-0.170 x [Alb] • eGFR = 186 x (Plcr) -1.154 x [Age] [1.233中国人]
[Ma et al. J Am Soc Nephrol. 2006; 17:2937]
5期 4期 3期 2期 1期
Coresh et al. JAMA 2007; 298:2038-47
n=380,000
n=700,000
n=15,500,000
n=6,500,000
n=3,600,000
13.1% of the US population and growing
肾脏正常功能
• 排泄பைடு நூலகம்谢产物
MDRD 方程
• 研于1999年 • 肾脏病膳食改良试验
• 1628例慢性肾病患者
- 94%非糖尿病患者，6%糖尿病患者 - 60%男性
- 88%白人，12%黑人
• 校正体表面积 • 碘酞酸盐法 检测GFR • GFR均值 = 39.8 ml/min/1.73m2 • 碱性苦味酸法测定血肌酐（常用方法）
MDRD研究-预测GFR与实测GFR的关系
R2 = 0.88
Stevens L et al. N Engl J Med 2006;354:2473-2483
R2 = 0.83
MDRD 方程：局限性
• MDRD方程源于的患者
- 病情稳定的CKD患者 - 多为非糖尿病患者 - 多为高加索人
• 在特定患者中的准确性 有待考证
• 计算结果：
- 有别于GFR - > GFR （肾小管分泌 ） - 未校正体表面积
- 女性校正系数85%有待考证
Cockcroft-Gault 方程的局限 （I）
• 肌肉疾病
• 营养不良的患者
(Lau A, Berk S, Prosser T, et. al. Clin Pharm. 1988; 7: 62-5)
<30 (n=3) 30‐59 (n=13)
≥60 (n=78)
250 405
657
219 361
573
210 405
587
• 85% 具有显著剂量差异性 • MDRD较CG准确
[de Lemos ML, et al. Gynecologic Oncol. 2006; 103:1063]
CG or MDRD 方程 ？
equation for drug dosing: an opinion of the Nephrology
Practice and Research Network of the American College of Clinical Pharmacy. [Nyman HA, Dowling TC, Hudson JQ, Peter WL, Joy
- 儿科 - 高龄 - 住院患者 - 其他种族，地域
MDRD 方程：人种因素
• 454CKD患者（51%男性）来于中国不同地区9所教学医院
• GFR 为99mTc-DTPA法检测 GFR均值= 55.1 ml/min/1.73m2, 5期 CKD均有 体重 = 64.5± 12.4 kg, 身高=164.7± 8.3cm • 肌酐检测：Jaffe 动力学法，针对MDRD研究进行了实验室 校准 （Cleveland 诊所）
[Lee CS et al. J Korean Med Sci 2010; 25:1616]
CKD-EPI 方程
• 致力于获得当GFR较高时较MDRD方程更准确的 GFR预测 • 8254例研究对象（黑人，亚裔，拉美裔， 美国原住民）
Ann Int Med 2009: 150:604‐612
实际使用：药物剂量
年龄 -（年） 体重 -（ 公斤） 血清肌酐浓度 -（mg%）
(Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16:31-41)
Cockcroft-Gault 方程
• 研发于1973年
• 数据源于蒙特利尔249例对象，男性占 96%
• Clcr : 30-130 ml/min
• 维持水和电解质平衡
• 激素生成和代谢（促红细胞 生成素，维生素D，肾素， 血管紧张素）
• 代谢中间产物的转化
慢性肾衰的并发症
• 水、电解质和酸碱平衡的紊乱 • 血液：贫血、凝血异常
• 心血管：↑血压、慢性心衰 、心包炎、动脉粥样硬化
• 内分泌：钙-磷代谢、甲状旁腺素、骨代谢 • 消化：厌食、恶心、出血，胃肠蠕动减弱
J Am Coll Cardiol. 2008 ;51:991-6.
实际使用：药物剂量
卡铂用于妇科恶性肿瘤
• 96 例患者，平均 sCr=71 μmol/L, GFR=91ml/min
GFR group (ml/min) Overall (n=94) Measured GFR (mg) 622 CG (mg) 557 MDRD (mg) 575
改良MDRD方程 （4个变量）： • eGFR = 186 x (Plcr) -1.154 x [Age] -0.203 x [0.742 女性] x [1.212 黑人]
[Modification of Diet in Renal Disease Study Group. A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation. Ann Intern Med. 1999; 130: 461‐471]