产房月医疗质量与安全管理考核标准（100分）
项目分值考评内容考评方法扣分及
理由
得
分
一、依法执
业（5分）5
认真执行《执业医师法》，依法执业；
掌握相关制度、法律。

发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。

不定期抽查
相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。

二、质量管
理（25分）7
科室医疗质量与安全管理小组活动记
录本
查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的
每项扣1分。

6
科室业务学习（规章制度、法律法规、
操作规范、临床诊疗指南）
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。

6
三基考核（要求覆盖率、合格率均≥
95%）
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项
每项扣0.5分。

6 “危急值”报告制度
发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分，医师未处理与记录各扣0.5分。

复查
正常后均有记录。

三、核心制
度(20分) 5 核心制度知晓情况
随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻
医师。

5 交接班制度
交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例
次扣0.2分。

5 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣0.5分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣0.5分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣1分。

5 死亡病例讨论制度
死亡病例一周内未讨论该项不得分。

随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；讨
论格式缺陷一项扣0.2分。

四、围手术期管理10分1 术前准备 1.术前准备包括血常规、出凝血时间、乙肝、梅毒、艾滋相关检查等；
2.手术知情同意书签署100%，包括替代方案，术式、术者改变均需有知情签字；
3.术前讨论（2级以上手术讨论100%）
2 术前讨论（2级以上手术100%）
2 术前小结及手术风险评估100%
2 手术知情同意书
1 手术部位标识
1 术中病理送检100%
1 手术记录及术后病程记录
五、合理用药10分1 处方、医嘱管理
1. 住院药品比例≤18%
2. 住院抗菌药物使用率≤65%
3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%
4.合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）。

2 住院药品比例
3 住院抗菌药物使用率
2 Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例
2
合理用药及特殊药品管理
六、医疗质
量安全不良10
医疗质量安全不良事件（≥20件/100
张开放床/年）
属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。

事件10分七、临床用
血管理5分5
用血适应症（2分）、输血同意书（1
分）、输血申请单（2分）。

查当月全部输血病历（包括用血适应症，输血同意书，输血申请单填写）按照比例进行扣
除。

八、其它15
分4 质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。

2 完成医院指令性任务比例100% 医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。

4 发生患者投诉，科室存在责任
医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得
分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。

科室医疗质量与安全管理记录本必
须进行讨论，找出差距，制定整改措施。

无讨论者，该项不得分。

3
外请专家会诊上报、审批手。

（每月25
日之前）
上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣完为止。

2
备血1600ml以上医务处审批；
重大致残手术审批（及时审批）
发现每漏报1例扣1分，扣完该项分数为止。

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