问题：考虑什么诊断？ 如何选择检查？ 如何进一步治疗？
尿路感染？
尿路感染：定义
各种病原微生物 尿路中生长、繁殖 引起的尿路炎症性疾病
病因
◆细菌 革兰阴性杆菌：85%
大肠埃希菌：多见于首次、非复杂、无症状UTI 变形杆菌：多见于伴有尿路结石者、尿路器械检查后 克雷白杆菌、绿脓杆菌
革兰阳性菌：
金黄色葡萄球菌（血源性感染）
防御机制减弱
宿主 细菌
存在易感因素
机体正常防御机制
➢ 尿道口、外阴分布的正常菌群----抑制病原菌生长 ➢ 排尿、尿流----机械性冲洗 ➢ 尿中Tamm-Horsfall蛋白----抑制细菌与尿路上皮上的受体
结合阻止细菌黏附于上皮 ➢ 尿中低聚糖、低pH、有机酸 、溶菌酶----抑制细菌生长 ➢ 尿中免疫球蛋白----杀伤细菌 ➢ 膀胱表面的粘多糖----阻止细菌黏附 ➢ 膀胱壁的多形核白细胞抗菌作用 ➢ 前列腺液----清除细菌
急性肾盂肾炎(Acute pyelonephritis)
• 尿路刺激征 • 全身感染症状 • 腰痛、肾区叩痛 • 大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌 • 一过性肾小管-间质功能损害
无症状细菌尿(Asymptomatic bacteriuria）
• 无任何尿感症状 • 发病率随年龄增长 • 尿细菌培养（+） • 大肠杆菌为主
实验室检查
◆尿细菌学检查 ★尿标本：清洁中段尿、膀胱穿刺尿 ★尿细菌定量：≥105/ml 有意义 104~105/ml 可疑阳性 ＜104/ml 污染 ★尿涂片镜检细菌：≥1个细/HP=105/ml
实验室检查
◆尿细菌学检查 ★化学检查：亚硝酸盐试验 ★细菌学假阳性：标本污染；室温留置超过
1小时；技术错误 ★假阴性：近7天内用过抗生素；膀胱内停
1. Abrams P, et al. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. 2. Sexton CC, et al. BJU Int.2009 Apr;103 Suppl 3:12-23. 3. 2011年版《良性前列腺增生诊断治疗指南》
◆真菌、支原体、衣原体、病毒（腺病毒）
尿路感染：分类
• 急性与慢性 • 上尿路感染（肾盂肾炎）
下尿路感染（膀胱炎） • 复杂性与非复杂性 • 复发性：复发与再感染 • 无症状性细菌尿
流行病学
女性多，2-5% 男性：50岁以下罕见
发病机制
感染途径
上行感染 血行感染 直接感染 淋巴道感染
发病机制
■膀胱炎(Acute cystitis) ■急性肾盂肾炎(Acute pyelonephritis) ■无症状细菌尿(Asymptomatic bacteriuria) 导管相关性尿路感染（CAUTI）
膀胱炎Acute cystitis
• 占60% • 尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛） • 30%血尿 • 无明显全身症状 • 大肠杆菌多见
正常 正常
升高 升高
鉴别诊断
• 全身感染性疾病 • 慢性肾盂肾炎 • 肾结核 • 尿道综合征 • 男性下尿道症状（LUTS） • 女性压力性尿失禁 • 膀胱过度活跃症（overactive bladder)
鉴别诊断
■全身性感染疾病 流行性感冒 疟疾 败血症 伤寒
鉴别诊断
■慢性肾盂肾炎 ①影像学（IVP、B超、CT）有肾外形不 平，肾皮质瘢痕，肾盂变形 ②有间歇尿感发作史，有慢性间质性肾 炎表现（持续性肾小管功能障碍） ③病史长短不是鉴别因素
留时间不够；消毒剂污染；饮水过多，间歇排 菌；细菌丢失部分或全部细胞壁变为原浆菌（ L型）菌株
实验室检查
◆影像学检查：寻找易感因素 ① IVP： 男性：首次尿感即做 女性：再发尿感；复杂尿感； 怀疑肾盂肾炎； 少见细菌； 感染持续存在；
②膀胱-输尿管反流检查
③B超
诊断
• 临床症状+体证
• 真性细菌尿(true bacteriuria )
发病机制
◆易感因素
尿路复杂因素（梗阻、异物） 泌尿系统畸形（多囊肾） 医源性因素（导尿、膀胱镜、逆行造影） 膀胱输尿管反流 神经源性膀胱（脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化）
尿道口周围炎、女性、妊娠 全身抵抗力差
◆细菌毒力：吸附能力
多囊肾 双肾盂、输尿管畸形
病理
■充血、水肿、炎症细胞浸润
临床表现
尿路感染
Urinary Tract Infection
内容提要
• 尿路感染的易感因素 • 临床表现：尿路刺激征 • 实验室检查：尿检与尿细菌学检查 • 诊断思路：定位诊断、易感因素寻找 • 治疗原则：抗生素使用
案例
• 女性，26岁，因尿频、尿急、尿痛1周，发热、 腰痛1天入院
• 体查：体温39℃，脉搏下腹轻压痛， 双肾区叩击痛（＋）
鉴别诊断
■肾结核： ①尿路刺激征更明显 ②晨尿结核菌培养 ③PPD试验阳性 ④一般抗菌药无效 ⑤IVP表现 ⑥同时有肾外结核
鉴别诊断
■尿道综合征：多次培养无细菌生长 ★衣原体、支原体感染，尿WBC（+） ★非感染性：与焦虑性精神状态有关 尿WBC（–）
鉴别诊断---LUTS
下尿路症状(LUTS)1
储尿期症状
• 尿急 • 尿频 • 夜尿 • 尿失禁
排尿期症状
• 尿流变细 • 尿流分叉 • 尿流间断 • 尿踌躇 • 排尿费力 • 尿滴沥
排尿后症状
• 排尿后滴沥 • 尿不尽
• 良性前列腺增生（BPH） 是引起中老年男性排尿 障碍原因中最为常见的 一种良性疾病3
大约 2/3的男性LUTS患者会有1组以上症候群的多个症状2
导管相关性尿路感染
1、定义： 患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿道
感染，包括显性尿路感染（有尿路感染的症状体征，尿培养 阳性，细菌数≥105cfu/ml）和阴性菌尿症（无尿路感染的 症状体征，尿培养阳性，细菌数≥105cfu/ml） 2、原因
导管上生物被膜形成
实验室检查
• 尿常规：Pro(-)～(±),WBC↑,WBC管型，RBC(+) • UWBC＜5个/HP或8×106/L；脓尿 • UWBC＞3×105/h • 血WBC↑，N↑，ESR↑
①膀胱穿刺尿定量培养有细菌生长 ②清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml ③无症状：两次中段尿培养同一菌种≥105 /ml
积极寻找易感因素！！
定位诊断
膀胱炎 肾盂肾炎
膀胱冲洗后尿培养 （－） （+）
全身感染症状
（－） （+）
肾区叩击痛
（－） （+）
复杂尿感
（－） （+）
3天疗法
能治愈 不能
尿β2微球蛋白 尿NAG酶