重视肌松药残余阻滞作用
肌松药残余作用
背景和意义 影响肌松药作用的因素 恢复的判断标准
残余作用的拮抗
理想肌松药
非去极化作用 起效快 时效短 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被胆碱酯酶抑制剂拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
TOF - Watch
监测：个体差异 过量 不足 残余作用
正常
126 28.0 15.3 17.3 18.1 17.1 3.7
肾功能不全
182 25.6 14.2° 17.4 19.1 19.0
3.9
°P<0.05 比较第2次和第3次追加剂量的时效
Khuenl-Brady et al. Anesthesia 48 pp 873-5, 1993
体温
低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵
例数
682 414 346
TOF＜0.7
42%(29-65) 28%(25-52) 18%(15-35)
手术时间(min)
60-95 107
85-110
Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002
吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%
地氟烷＞七氟烷＞异氟烷和安氟烷 ＞ 氟烷 ＞N2O/阿片
雷米芬太尼减少肌松药用量
静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。 近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明
显减少术中肌松药的用量。 但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作
Onset Profile at 1• ED95
琥珀胆碱 vs.罗库溴铵
100
90
80
70
% of Peak Effect
60
50
40
30
20
10
0
0
30
Rocuronium
Succinylcholine
60
90
120
150
180
Time (sec)
*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425
（Lunn )
3 用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍
其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关
(Beecher)
使用中短效肌松药可以避免临床有意义的
PORC
RNMB 26% vs 5.3%
Pan vs Vec & Atr (Berg et al.)
中短效肌松药与PORC的关系
阿曲库铵 维库溴铵
罗库溴铵
单次剂量（2×ED95）中短效肌松药后 记录的时间
＜0.7 ＜0.9
(min)
药物* 526 16% 45%
127±56
* 阿曲库胺(n=79), 维库溴胺(n=47), 罗库溴胺(n=400)
肌松药残余作用
影响肌松药作用的因素
药物
阿曲库铵 顺式阿曲库铵 泮库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵
4. 增加术后肺部并发症的危险
Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997
腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性
残余神经肌肉接头阻滞
（RNMB）
1 50% 术后进入ICU的患者
麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关
（Cooper)
2 20% 术后呼衰死亡病人与RNMB有关
罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肾功能不全的 临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响 异氟醚麻醉
起效时间 (sec) 初次剂量时效 25% (min) 第1次追加剂量的时效 (min) 第2次追加剂量的时效 (min) 第3次追加剂量的时效 (min) 自主恢复指数(min) 拮抗恢复指数(min)
低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺
酸-碱平衡
呼酸: 延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转
术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复
电解质
低钾 低钙 高钙 高镁
非去极化肌松药
增强 增强 不确定 潜在增强
年龄
新生儿：对非去极化肌松药敏感 机理：神经肌接头未成熟
老年人：没发现年龄相关关系
老年人对肌松药的需求量和清除率 与青年组没有差异，但恢复速率延长
2. 降低了化学感受器对缺氧的敏感性
Eriksson et al, Acta Anaesth Scand 1992; Wyon et al, Anesthesiology, 1999
术后肌松残留阻滞的后果
3. 咽和食道上段肌肉功能未恢复
-增加反流和误吸的危险
Eriksson et al, Anesthesiology, 1997 Sundman et al, Anesthesiology, 2000
雷米芬太尼与丙泊酚合用
不用肌肉松弛药气管内插管
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465
丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于
非肌松药气管插管的观察
首都医科大学学报 2006;27:586-589
残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）
20年前：42% 20年后：42%
常规用肌松监测
英国 53%
法国 37%
德国 12%
中国 ？
不必对Postoperative Residual Curarization
(PORC)进行监测
没有临床意义
不对病人构成威胁
EJA 1996
术后肌松残留阻滞的后果
1. 增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997; Bissinger et al, Physiol. Res. 2000
肝肾功能影响
不受肝肾影响 不受肝肾影响 主要经肝代谢，经肾排 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 经肾排
罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肝功能不全的影响 异氟醚麻醉
临床时效 (mln.)
00 80 60 40
20
0
正常肝功能
肝功能不全
Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991
TOF 0.25至0.8
顺式阿曲库铵 维库溴铵
青年组（min）
28.3±8.0 38.5±13.2
老年（min）
31.7±10.0 60.3±26.1
药物相互作用
药物
去极化肌松药 非去极化肌松药
抗生素
+
抗惊厥药
？
抗心律失常药 +
胆碱酯酶抑制剂 +
吸入麻醉药
+
氯胺酮
？
硫酸镁
+
局麻药
+
+ + + + + +(大剂量)