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急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）
❖ 病因
❖ 发病机制
❖ 临床表现
❖ 诊断及鉴别诊断
❖ 治疗
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❖ 急性原发性心肌损害病因
见于急性广 泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。 ❖ 急性左心室负荷过重
后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。 前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流 ，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂 或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。
❖ 硝酸甘油： 用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心 衰竭和肺水肿。
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抢救措施：
❖ 强心甙： 适用于快速心房颤动或已有心脏增 大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地 黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单 纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死 头24小时最好不用。 毛花甙丙 心率快者用。 毒毛花甙K 心率不快者用。
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病因诱因
❖ 肺部感染 ❖ 缓慢性或快速性心律失常 ❖ 输液过多过快 ❖ 体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动
）等
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发病机制
❖ 基础疾病 原发性心肌损害
诱因
急性左心室前负荷过重
急性左心室后负荷过重
心室收缩或舒张功能障碍
左室舒张末压升高
左房压力升高
肺静脉压
力升高
肺毛细血管压力升
高 30mmHg 22/8 13 急性肺水肿
吗啡：
快速利尿：
血管扩张剂：
强心剂：
氨茶碱等：
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抢救措施：
❖ 体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 。
❖ 高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧 ，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张 力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。 非心源性肺水肿病人如需机械通气，应采用低潮气 量(6 ml／kg预计体重)和低气道压(<30cm水柱)通气 。这种肺保护性通气策略可降低急性肺损伤病人的 死亡率。此外，对于严重脓毒症病人，应考虑使用 重组活化蛋白C和小剂量氢化可的松。
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抢救措施：
❖ 氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它 是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血 管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支 气管痉挛者。
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抢救措施：
❖ 吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减 弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉， 其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。
❖ 用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否 缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅 内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。 老年体弱者减量。
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抢救措施：
❖ 快速利尿： 是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿 20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而 且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也 可用新药丁脲胺1-2mg静注。
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诊断
❖ 根据典型症状 体征 病史 排除其它疾病所致的呼吸困难和休克 诊断上的最新进展诊断心力衰竭的金标准 血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP）
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血浆脑型钠尿肽(BNP)
❖ 血浆脑型钠尿肽(BNP)水平常用于对肺水肿的评估 。BNP主要由心室分泌，心室壁受牵张或心内压升 高刺激BNP分泌。在充血性心力衰竭病人中，血浆 BNP水平与左室舒张末压18-21和肺动脉闭塞压相 关。根据同行评议专家组的意见， BNP<100pg／ ml提示不大可能有心衰(阴性预测值>90％)，而 BNP>500pg／ml提示可能有心衰(阳性预测值>90％ )。但 BNP水平在100pg／ml-500pg／ml范围时， 对鉴别诊断价值不大。
❖ 病理上可分间质性和肺泡性两类，可同时并存或以 某一类为主。间质性肺水肿大都为慢性，肺泡性可 为急性或慢性肺水肿。
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麻醉过程最经常见是
❖ 急性心力衰竭导致的肺水肿 ❖ 非心源性肺水肿 肺炎、脓毒症、误吸胃内
容物、需多次输血液制品的严重创伤。在严 重创伤或感染(提示为非心源性肺水肿)的病人 中，补液可导致容量负荷增加和肺血管流体 静力压增高引起的肺水肿。
急性肺水肿
（acute pulmonary edema）
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概念
❖ 肺水肿是由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡 所造成的。
❖ 临床上常见的肺水肿是心源性肺水肿和肾性肺水肿 。
❖ 心源性肺水肿(亦称流体静力学或血流动力学肺水肿 ) 非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿、急性 肺损伤或急性呼吸窘迫综合征)。
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定义：
❖ 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤 降，急性心力衰竭导致组织器官灌注不足和急性淤 血的综合征。
❖ 急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最 常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主 要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。
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临床表现急性肺水肿
❖ 典型症状： 极度呼吸困难 频频咳嗽 咯白色或粉红色泡沫痰 极度烦躁不安等
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临床表现急性肺水肿
❖ 体征： 呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音 被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或 分裂。中心静脉压(CVP)升高
.10Βιβλιοθήκη 临床表现❖ 心源性休克： SBp<80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志 模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉 搏细速，尿量减少，<30ml/min。
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治疗
❖ 急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症 ，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少 心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时 可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死 亡。其治疗对策包括三方面：
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抢救措施：急性肺水肿的抢救
❖ 去除诱因
基本病因的治疗
急性肺水肿抢救措施
体位：半卧位或坐位
高流量吸氧：插管机控
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抢救措施：
❖ 硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、 肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原 性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。
❖ 注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效 果。避光；每6小时换一次新配液体，减少氰 化物产生，严密监测血压，动脉根据血压调 整滴用量,停药时宜逐渐减量。
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抢救措施：