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（二）机械通气支持治疗
1.机械通气治疗的目的：
◆维持合适的气体交换和充分的组织氧供。 ◆避免或减少对血流动力学的干扰。 ◆减少呼吸机相关肺损伤。 ◆避免氧中毒。 ◆为病因治疗和肺损伤的修复赢得时间。
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（二）机械通气支持治疗
（1）肺保护性通气策略(LPVS)：
性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺
水肿。
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一、定义：
ALI和ARDS：不是一种特异性的疾病 是一个动态变化的复杂的临床综合症 早期阶段为ALI 重度的ALI即ARDS
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二、病因：
ALI和ARDS的病因
肺直接损伤 胃内容物误吸 肺部感染（流行性、医源性） 创伤（肺挫伤等） 吸入毒性气体 放射线 淹溺 脂肪栓塞等
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六、临床分期
②ARDS分期：
呼吸
肺部罗音
◆第一期 困难不明显 不明显
呼吸频率↑
◆第二期 呼吸浅快 少许细湿
轻度困难 罗音
◆第三期 呼吸困难↑ ↑↑
呼
呼吸窘迫
◆第四期 严重
↑↑↑
呼吸窘迫
PaO2 PaCO2
X线胸片
正常或
↓
正常低值
↓
示肺间质液体↑
↓↓ ↓↓↓
↑ 示肺间质肺泡 水肿
而ARDS吸氧不能奏效；
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八、鉴别诊断：
B 非心源性肺水肿： ◆ 有相应疾病的病史、临床特征和实验室检查；如
输如输液过多、血浆胶体渗透压过低等；
◆ 胸部X线征象出现较快、治疗后消失亦快；低氧 血氧血症不严重也易纠正；
◆ ARDS低氧血症比较顽固； 肺部阴影短期内难以消失。
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肺外间接损伤 脓毒症 胸部以外的多发性创伤、烧伤 休克、DIC 急性坏死性胰腺炎 大量输血 体外循环、长时间吸入纯氧
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三、病理生理：
肺毛细血管 内皮细胞损伤 血管壁通透性增加
广泛肺损伤 肺微循环障碍 （痉挛、淤血、DIC）
肺间质水肿 肺泡水肿 肺泡透明膜形成
氧弥散障碍
低氧血症 （呼吸窘迫）
肺泡Ⅰ型细胞 损伤，表面活性 物质缺失
肺泡群萎陷
肺内分流增加 肺顺应性降低
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四、发病机制：
◆目前认为ALI、ARDS是全身炎性反应综合征 SIRS 与代偿性抗炎反应综合征CARS的失衡 ◆参与ALI的细胞因子和炎性介质有： 促炎细胞因子（TNF、IL-1、IL-6、IL-8）等； 抗炎因子（IL-4、IL-10、IL-11)等； 两者之间的平衡，维持机体环境的稳定。
八、鉴别诊断：
C 急性肺栓塞：
◆多见于手术后或长期卧床不起者，血栓来源于下肢深 静脉和盆腔静脉；
◆脂肪栓塞见于长骨骨ห้องสมุดไป่ตู้后；
◆起病突然，以呼吸困难、胸痛、咯血、发绀为主要临 床表现；
◆血气分析PaO2和PaCO2均降低与ARDS相似，但胸部X线 肺内可见典型圆形或三角形阴影，心电图I导联出现S 波加深，III导联出现大Q及倒置T波；
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五、临床表现：
①症状和体征：
◆有导致ALI和ARDS的病因或诱因，如：感染、创伤、休克、 器官移植、大量输血等；
◆在1～3日内，突然出现进行性呼吸困难，呼吸频率增快， 重者可达60次/分以上；常规吸氧难以纠正的顽固性低 氧血症。可有不同程度咳嗽和少痰，晚期有典型的血水 痰；
◆胸部听诊可闻及少许细湿性罗音，后期多可闻及水泡音。
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七、诊断标准：
②ARDS的诊断标准
◆有发病的高危因素；
◆急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；
◆氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（无论是 否使用PEEP）；
◆ X线胸片示双肺侵润影；
◆肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg或无左房压 力增高的临床证据。
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◆低潮气量通气（6～8ml/kg） ◆低通气压（平台压<35cmH2O） ◆二氧化碳潴留（PaCO280～100mmHg)允许高碳酸
血症PHC ◆呼吸性酸中毒（PH>7.15) ◆加用适度PEEP的通气方式(5～15cmH2O)
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1.机械通气治疗的目的：
（二）机械通气支持治疗
◆放射性核素肺扫描及肺动脉造影可确诊；
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九、治疗：
治疗原则：
◆消除和治疗原发病因； ◆尽早呼吸支持； ◆改善循环和组织氧供； ◆预防并发症； ◆维护肺和其它器官功能，预防MODS。
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（一）控制原发病与抗感染治疗
◆原发病是影响ALI、ARDS预后和转归的关键 控制致病因素是治疗的首要原则。 ◆遏制全身失控性炎症反应是预防和治疗 ALI/ARDS的必要措施。 ◆感染是导致ALI/ARDS的第一高危因素。
八、鉴别诊断：
A 心源性肺水肿： ◆有心脏病史和相应的体征；如高心病、冠心病、心肌
心肌炎引起左心衰； ◆有相应的胸部X线表现和心电图变化； ◆在老年人心源性肺水肿和ARDS可同时存在； ◆水肿液蛋白含量不高，利尿和降低肺动脉压可缓解；
解； ◆ ARDS引起肺水肿的水肿液蛋白含量高； ◆心源性肺水肿致呼吸困难吸氧可缓解；
↑↑↑ 示‘白肺’
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七、诊断标准：
①ALI诊断标准
◆有发病的高危因素；
◆急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫； ◆ 氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg（无论
是否使用PEEP）；
◆ X线胸片示双肺侵润影； ◆肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg或无左房压
力增高的临床证据。
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急性肺损伤和急性呼吸窘迫 综合征
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一、定义：
急性肺损伤（acute lung injury,ALI）
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory
distress syndrome,ARDS）
是指由各种非心源性原因所致的肺
毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透
性增高的临床综合征。表现为急性、进行
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五、临床表现：
②影像学与实验实检查：
◆ X线胸片；常在症状出现后12—24小时，双肺可见边 缘模糊的网状或点片状阴影；晚期大片侵润性阴影或 两肺弥漫性阴影，可形成小脓肿。
◆血气分析：
早期低氧血症明显，且不被吸氧所改善；PaCO2早期 可降低，PaCO2增高提示濒危。
◆氧合指数（PaO2/FiO2）是诊断ARDS与判断预后的 重要指标。