第二节 病理生理
Pathopysiology
一、ARDS的肺部病理改变
渗出期（ 24~72 h）
肺泡和肺间质出血、水肿 肺毛细血管充血
肺泡Ⅱ型细胞破坏 早期透明膜形成
增生期（3~10d）
肺泡II型上皮细胞增生 肺泡隔内细胞浸润 透明膜机化
纤维化期（7~10d）
透明膜和肺泡隔纤维化
肺泡管纤维化
二、基本病理生理改变
Adult Respiratory Distress Syndrome
1993年： 急性呼吸窘迫综合征
Acute Respiratory Distress Syndrome
常见的ARDS高危因素
1.脓毒败血症 2.多发性损伤 3.大量输血、输液 4.胃肠内容物吸入 5.肺挫伤 6.重症肺炎 7.淹溺
参与反应的细胞 ——
A R
中性粒细胞 巨噬细胞 上皮细胞
D 内皮细胞
S 参与反应的介质 —— 发 氧自由基
病 蛋白溶解酶
的 花生四烯酸代谢物
炎 症 机
补体系统 凝血和纤溶系统 PAF TNF
制 IL
......
ARDS肺水肿的 成分：
富含蛋白 细胞碎片 未激活的PS 中性粒细胞 巨噬细胞 炎症介质 ......
凝血酶 纤维蛋白降解产物
前列腺素 白三烯 血管活性肽 氧自由基 补体蛋白
缺血再灌
血液与异物 表面接触
应激反应
内毒素
?
激肽
纤溶
凝血
儿茶酚胺 加压素 血管紧张素
补体
PGI2/TXA2↓
PAF
C3a,C5at等
Cytokines
中性粒细胞
自由基 肺上皮损伤
蛋白酶 肺血管通透性增加
急性肺损伤
ARDS是一种水循环障碍的“肺水肿”
急性呼吸衰竭的诊断标准
1.有急性呼吸衰竭的基础病因： 2.有缺氧和二氧化碳储留的临床表现： 3.动脉血气分析： PaO2＜60mmHg
PaCO2≥50mmHg
Berlin Definition 2012 柏林定义
第六节 治疗
治疗原则： 1. 消除原发病因 2. 支持呼吸、改善循环和组织氧供 3. 防治并发症 4. 维护重要脏器的功能
一、控制原发病
脓毒败血症(Sepsis) 多发性损伤 大量输血、输液 胃肠内容物吸入 肺挫伤 重症肺炎
二、呼吸支持治疗
维持气体交换
– PaO2 – PaCO2
保持呼吸道通畅
（肺要张） – 分泌物及时排除 – 痉挛解除 – 水肿缓解（肺要干） – 支持气体交换：V/Q适配
维持气体交换-手段
氧疗法
ARDS的病理生理定义
– 急性呼吸窘迫综合征
（ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ）
心源性以外的各种肺内外致病因素
导致
急性、进行性 缺氧性呼吸衰竭
ALI 、ARDS共同特征
急性进行性呼吸困难 顽固性低氧血症 肺水肿
前言 introduction
1967年：Ashbaugh报道 治疗PEEP Petty、Ashbaugh 为ARDS命名
1.非心源性高通透性肺水肿： 2.肺呼吸功能变化：
(1) 肺内分流量增加 （2）气体弥散功能障碍
（3）肺泡通气量减少 3.肺循环功能改变：
力学曲线变化 ——
病理生理变化 —— 1.间歇性分流 2.切变力损伤 3.肺循环阻力增加
Apex
病变分布有重力依赖性，
从肺前部到背部 ——
1. 正常区30% 2. 陷闭区20~30% 3. 实变区40~50%
2000年中华医学会 ALI/ARDS诊断标准
1.有发病的高危因素： 2.急性起病，呼吸频数改变和/或呼吸窘迫。 3.氧合指数：ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS 时PaO2/FiO2≤200mmHg。 4.X线胸片示双肺浸润影。 5.PAWP≤18mmHg 或无左房压力增高的临床证 据。
死腔样 通气
肺内 分流
PaO2 PaCO2
第四节 临床表现与分期
clinical situation and staging
临床表现
早期诊断： “三无”特点：
1.无明显发绀及低氧症状 2.无明显肺部查体体征
3.无 X 线胸片大片阴影表现
（一）临床表现
1.症状与体征：呼吸窘迫 2.影像学检查：x-ray 3.实验室检查：血气分析
急性肺损伤
急性呼吸窘迫综合症
重症医学科 杨和平
急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合症
acute lung injury; ALI acute respiratory distress syndrome ARDS
急性呼吸窘迫综合症
概念：先前机体并无可致急性呼吸衰竭 的疾病，在遭受意外伤害或病因侵袭后 数小时到数十小时迅速发展为急性进行 性呼吸困难，顽固性低氧血症，直至急 性呼吸衰竭的临床综合征。
第三节 发病机制 （尚未完全阐明）
效应细胞
多形核粒细胞 （PMNs） 单核－巨噬细胞系统 血管内皮细胞
致病因子效应细胞炎性介质释放
SIRS/CARS 失调 肺泡上皮细胞 肺泡毛细血管内皮细胞
参与ARDS发病过程的炎性介质
细胞因子 白介素(IL) 肿瘤坏死因子(TNF)
TXA2 血小板激活因子(PAF) 接触激活蛋白 缓激肽 凝血蛋白
1 肺间质 2 肺泡
“肺水肿”分类 (按照病因及发生机制)
② 通透性肺水肿 —— 病因及分类
1.感染性肺水肿 (pulmonary edema due to infection) 2.毒素吸入性肺水肿 (pulmonary edema due to poison) 3.淹溺性肺水肿 (pulmonary edema due to drowning) 4.尿毒症性肺水肿 (pulmonary edema in uremia) 5.氧中毒肺水肿 (pulmonary edema due to oxygen toxicity)
病理生理变化 —— Hilum
1.持续性分流 2.肺循环阻力增加
Base
ARDS发生机制
致病
因子
急性肺泡-毛 细血管膜损伤
（肺泡Ⅱ型 上皮细胞 损伤）
表面活 性物质 合成
肺不张
释放中性粒 细胞趋化因子
中性粒细胞聚 集，释放活性 氧、蛋白酶、
炎症介质
肺泡膜 通透性
支气管 痉挛
血管收缩 微血栓
肺水肿
↑FiO2：常规氧疗法 ↑气道内平均压
– CPAP – IPPB – 呼吸机：无创/有创
液体通气 ECMO
ARDS的保护性通气策略
1、最大限度的促进氧合，减少CO2的储留。 2、减少对循环的影响。 3、最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。 4、减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺 炎