病史摘要二
既往史：既往无特殊疾病史，无传染病史。 个人史：长期居住本地，无特殊嗜好。 家族性、遗传性病史：家族中无类似病史，无肾病病史 患者。 过敏史：既往无药物及食物过敏史。
体格检查
体温：36.5℃，血压：130/70mmHg。神志清，精神欠佳， 查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及皮下出血，颜 面及双眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，咽部 无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，腹软，全腹无 压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢中度可凹陷性水 肿，各关节无红肿畸形。
带教医师补充说明
病史及症状：患者发病前及发病情1-4周内无上呼吸道 感染病史，无服用药物病史。 查体：体格检查介绍中，有无面部红斑、口腔溃疡、扁 桃体肿大应必须交代，有助于一些常见原发/继发性肾病 综合征（如IgA肾病、狼疮肾炎等）的鉴别。
主持者补充遗漏
病史及症状： • 患者45岁育龄期妇女，经追问无光过敏史、反复关节疼痛 病史； • 患者既往未出现过较明显皮肤皮疹； • 患者一直在家务农或家务，无外出打工导致有机溶剂或工 业毒物长时间接触史。 • 患者无近期及频繁染发史，无使用美白化妆品史。
肾病综合征的定义
一、定义： 是指大量蛋白尿（成人＞ 3.5g/d）、低蛋白血 症（成人＜ 30 g/L ）、明显水肿和（或）高脂血 症的一组临床症候群。 二、肾病综合征的诊断标准： 大量蛋白尿（成人＞ 3.5g/d）、低蛋白血症 （成人＜ 30 g/L ） 、水肿以及高脂血症，其中前 两项为诊断NS必备条件。
肾内科教学查房
肾病综合征 Nephrotic syndrome,NS
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示教室查房
查房主持者：刘玉玲主任医师 规培学员：沈丽、祁永花 查房患者： 1316床 若藏措 女性，45岁，藏族，居民。 查房病种：肾病综合征
01
示教室查房
教学查房目标： 查房重点内容：熟悉掌握肾病综合征的问 诊及体格检查要点，诊断及鉴别诊断思路， 常见并发症。 查房难点内容：学习了解原发性肾病综合 征常见的病理类型、临床特点及治疗原则
肾病综合征的病因分类及诊断顺序
• 肾病综合征的病因多种多样，组织病理学也表 现不一。 • 按病因学分为：原发性、继发性及遗传性，大 部分肾病综合征由原发性肾小球疾病引起。 • 临床上先排除继发或遗传性病才能确诊为原发 性肾病综合征，一旦确定为原发性肾病综合征， 应积极明确病理类型。
原发、继发性NS的分类、病因及 常见病理类型
NS#43;至4+，可伴不同程度镜下血尿。 2. 24小时尿蛋白定量：成人≥3.5g/L，儿童一般50mg/(kg.d)。 3. 血生化：血浆白蛋白＜30g/L，血CHOL、TG、LDL-C常升高。应常 规检查肾功。 4. 免疫学检查：自身免疫相关指标，各型肝炎血清学指标，消化系 统肿瘤及肺癌等肿瘤标志物检测等，以鉴别继发性NS。 5. 影像学检查：双肾超声检查以明确双肾大小、形态、结构及皮质 厚度，即可了解病变程度，也可指导肾穿刺活检。 6. 肾穿刺病理组织学检查：为明确病因、病理类型、病变程度等， 常依赖于肾穿刺检查。
主持者作简要评价
规培医师依据门诊简要病史，入院后问诊 过程基本思路清晰，对于诊断相关的症状及体 征采集全面，但鉴别诊断方面有欠缺，经带教 医师及上级医师引导及指导后，补充完成及时 ，对下一步诊断及治疗的顺利进行打了好的基 础。
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病房查房
由规培医师进行体格检查，特别是专科检查， 主要是与诊断及鉴别诊断有关的体征，带教医 师做必要的引导或指导，并及时纠正错误。 查房主持人对诊断及鉴别诊断有关的体征做 验证。
肾病综合征的临床特点
• 主要临床表现包括“三高一低”，三高即大量蛋白尿≥3.5g/d）、 水肿和高脂血症，一低即低蛋白血症（小于30g/L），其中前两项为 必备条件。 • 临床上有少数患者虽然血浆蛋白很低，但是无明显水肿，部分也 无高脂血症。 • 需要注意的：随着患者尿蛋白流失，血浆白蛋白降低，后期尿蛋 白定量可能会减少而达不到3.5g/d。 • 当出现大量蛋白尿时，尿液表面张力增高而产生泡沫，因此泡沫 尿和水肿常常是患者就诊时的主诉。 • 肾病综合征的水肿常以活动后下肢水肿最明显，也可出现晨起时 颜面水肿，以眼眶周围较明显。
03
示教室知识点复习
肾病综合征是泌尿系统的常见临床症候 群，基本由肾小球疾病引起，良好掌握肾病 综合征的概念、病因、临床表现及鉴别要点 等理论知识，同时通过病史采集、体格检查 和辅助检查，两者结合可以为肾病综合征的 诊断及鉴别诊断提供重要线索，明确诊断思 路，完成患者的临床诊治。 下面我们先就NS的相关专业知识点做一 简要的回顾和复习。
规培医师病例汇报
一般资料
患者若藏措，女性，45岁，藏族，青海共 和县黑马河乡加隆村，普通居民，以“颜 面、眼睑及双下肢水肿1月”为主诉于2017年 10月7日收住我科。
病史摘要一
现病史：患者于1月前无明显诱因出现颜面、眼睑及双下肢水肿，颜 面、眼睑以晨起时明显，午后下肢水肿为重，伴尿量减少，尿色黄， 可见较多量泡沫，无腰痛、肉眼血尿、排尿不适，无发热、皮疹、 关节痛，无明显胸闷、气促、心慌，无头晕、头痛、视觉改变、恶 心，在当地藏医院就诊，诊断“低蛋白血症”，予静脉输注“白蛋 白3瓶”（具体剂量及用量不详）后症状无明显改善，水肿逐渐加重， 遂来我院就诊，门诊实验室检查：血肌酐100μmol/L↑，血白蛋白 19.4g/L，血胆固醇9.86mmol/L；尿沉渣：蛋白++，潜血+。以“肾 病综合征”收住入院。患者自发病以来神志清，精神欠佳，饮食及 睡眠尚可，大便正常，尿量每日800-1000ml左右。
原发性肾病综合征 微小病变型肾病 局灶节段性肾小球硬化 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎
继发性肾病综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤型肾病 药物或感染引起的肾病综合 征
遗传性肾病综合征