时间2015 年9月23 日地点新生儿科办公室
主持人刘发芝职称副主任护师
主讲人鲍思职称护士
内容新生儿重度窒息查房记录
参加人
新生儿重度窒息查房记录
查房目的：
新生儿重度窒息是新生儿科的常见病，如不及时医疗干预将带来严重后果，通过这次查房使1年以内护士掌握新生儿重度窒息的概念及临床表现；1年以上护士了解新生儿重度窒息的发病病因，掌握新生儿重度窒息的护理措施，新生儿重度窒息患儿的观察重点。
从而提高新生儿重度窒息的护理质量。
首次病程记录
患儿王媛之女，女，半小时，因“窒息复苏后半小时”于2015-09-14 入院。
病例特点
一、患儿，女，半小时，住院号：228622，G2P2孕38+2周，于2015-09-14因“羊水III度污染”急诊剖宫产于我院，患儿娩出时，脐带正常，羊水III 度污染、粘稠，胎盘情况不详，出生体重2760g,Apgar评分3-10（分别为生后1分钟，5分钟），生后患儿无呼吸，皮肤苍白，无肌张力及喉反射，
予以正压呼吸上氧，轻按足底，5分钟后患儿哭声畅，面色红润，肌张力好，无呕吐，无呻吟、吐沫，无烦躁、抽搐。
急诊请我科会诊，以“1、新生儿重度窒息”转入我科，生后患儿未开奶，未排大小便。
二、查体：体温：36..6℃，脉搏：140次/分，呼吸：52次/分，体重：2760g。
神清，一般状态差，对外界刺激反应低下，全身皮肤可见黄色粘稠物质附着，口唇尚红润，手足皮温低，先露头，毛发色黑，分布均匀，前囟未闭合，大小约1.5cm*1.5cm，平坦，张力正常，耳鼻无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显罗音，心律140次/分，心音低钝，律齐，无杂音，腹软，脐部包扎完整无渗出，肝脾未及，肠鸣音减弱，四肢肌张力减弱，新生儿反射未引出。
三、辅助检查：末梢血糖2.6mmol/L;
四、诊辽计划：
1检查计划；血常规，肝功，肾功，血离子，血糖，胸腹片等相关检查。
2治疗计划；
心电血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，静脉输入抗生素，补液支持等治疗；密切观察患儿病情变化，及时请示管床医生或值班医生。
五、护理诊断，相关因素，预期目标，护理措施：
（一）护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸急促患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关
. 预期目标：保持呼吸道通畅，使患儿不发生窒息。
护理措施：
1.评估患儿呼吸道情况及生命体征
2.遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效
3. 严密观察病情，按时巡视病房，定时翻身扣背，头偏向一侧，利于分泌物排出
（二护理诊断：气体交换受损与肺部感染有关
. 预期目标：护士密切观察患儿呼吸情况，发生异常立即通知医生处理. 护理措施：
1.评估患儿的呼吸状况
2..遵医嘱上心电监护，严密观察呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度，每小时记录一次，发现异常立即通知医生
（三）护理诊断：心输出量减少与疾病本身有关
预期目标：护士密切观察患儿心率、精神反应，发现异常立即报告医生处理
. 护理措施：1.评估患儿的心率情况2..密切观察心电监护，如有心率异常立即通知医生3.使用注射泵，严格控制液速，以免加重心脏负担4.保持患儿安静，各项护理操作集中进行，必要时遵医嘱使用镇静剂
（四）护理诊断：营养失调低于机体需要量与患儿吸吮困难摄入不足有关预期目标：患儿每日获得足够的能量
. 护理措施：
1.评估患儿的营养状况及吸吮能力
2.患儿病情严重，延迟开奶
3.遵医嘱给予补液
4.必要时遵医嘱给予鼻饲或高静脉营养
五）护理诊断：潜在并发症有感染的危险
. 预期目标：患儿住院期间不发生感染
.护理措施：
1.每日晨用0.9%盐水做口护，碘伏给予脐护，保持脐部干燥无分泌物。
2尿布随脏随换，并把臀部擦拭干净，护臀膏给予臀护。
3.每日空气消毒2次，并按时通风，每次不少于15分
.4.严格执行无菌操作
5.护理人员在操作前后及喂奶前后及时洗手
6.遵医嘱给予静脉抗生素
7.保温箱每日用消毒液擦拭
8.每4小时测量患儿体温一次，并准确记录，发现异常通知医生并处理
七、效果评价：
制定的护理措施认真落实，护理目标达标，患儿感染逐渐减少，每日2-3次，为黄色软便，脱水、电解质酸碱平衡紊乱以纠正，臀部皮肤完整，未发生破溃，未发生交叉感染，生命体征平稳，吃奶好，无呕吐及腹胀。
无其他护理并发症发生。
八、出院指导：
1)宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养。
2)注意食物的新鲜及用具的消毒，家长注意手卫生，避免肠道感染。
3)注意保暖，防止受凉。
4）出院后发现患儿有不适应及时就诊。
九、护士长小结：
制定的护理措施认真落实，护理目标达标，经过精心治疗和护理，患儿目前病情稳定, 生命体征平稳，精神反应好，肌张力好，无惊厥呕吐，无抽搐尖叫，体温、大小便正常，皮肤完整，未发生破溃，未发生交叉感染，无其它护理并发症发生。
十、护士长总结：刘发芝新生儿重度窒息是新生儿科的常见病，这次选的病例较好，适用性强，查房准备充分，对相关知识掌握较好，达到了学习的目的，希望年轻护士能学以用,切实提高新生儿重度窒息的护理质量.。