因此有静脉曲张但没有出血的病人不 宜作预防性手术
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治疗
外科治疗的目的－－止血！ 决定治疗方案的依据： ➢ 门脉高压的病因 ➢ 肝功能储备Child-Pugh分级 ➢ 门脉系统可利用情况 ➢ 医生技能及经验
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治疗
Child-Pugh C级手术死亡率 ＞25% 据文献及教科书记载,有明显黄疸、
腹水、肝功能严重受损的病人发生大 出血时，手术死亡率高达60%~70% ，应尽量非手术治疗。
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治疗
3.三腔二囊管
食管囊， 100~150ml 胃囊，150~200ml， 250g重力牵拉
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插管方法
➢ 向气囊内注气了解充气量、有无漏气 ➢ 涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 ➢ 向胃囊注气150~200ml，夹管，拉管子到不能拉动 ➢ 再向食道囊注气100~150ml，夹管 ➢ 标明三个腔道的名称和注气的时间 ➢ 用1000~2000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清 ➢ 用滑车装置，在管的末端悬挂0.25kg重物、牵拉压
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▲ 肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门 静脉，从而使门静脉压力更高
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门静脉高压病理改变
▲ 脾大、脾亢
脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞 的功能增加→充血性脾大、脾亢。
▲ 腹水
1、门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水
2、血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅 ，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔，造成腹水。
▲ 腹膜后交通支扩张Βιβλιοθήκη 腹膜后小静脉曲张充血。17
诊断
▲ ㈠诊断 ▲ 1.病史 ▲ 有肝炎或血吸虫史 ▲ 2.临床表现 ▲ 脾大、脾亢，腹水和呕血，便血
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诊断
▲ 3.检查
▲ ⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ▲ ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白
升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原时间延长 ，黄疸指数升高。 ▲ ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ▲ ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ▲ ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出 血的部位。
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临床表现
▲ 脾大、脾亢 ▲ 腹水 ▲ 呕血、便血（交通支扩张）
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脾大、脾亢
▲ 左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可 以到达左髂窝。脾亢表现为三少： WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L Plt <（70~80）×109 /L
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腹水
▲ 是肝功能失代偿的表现。 ▲ 大出血加重肝功能的损害，腹
水加重
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交通支扩张 ▲ 胃底、食管下段交通支扩张
静脉曲张，表面黏膜变薄，出现呕血、便血
▲ 前腹壁交通支扩张
引起腹壁静脉曲张
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出血
呕血
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腹壁静脉曲张
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交通支扩张
▲ 直肠下段、肛管交通支扩张
直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和 痔出血。
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鉴别诊断
主要是 : ▲ 脾大、脾亢 ▲ 腹水 ▲ 呕血、便血
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治疗
主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢 3.顽固性腹水
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食管胃底静脉曲张 破裂出血的治疗
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治疗
肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中 50%~60%可并发大出血 ➢ 说明有静脉曲张也不一定发生大出血 ➢ 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭
3、肝功能障碍，蛋白合成↓血浆胶体渗透压↓造成 腹水。
4、肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力 减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。
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门静脉高压病理改变
▲ 交通支扩张
1、胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜 变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负 重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增血管破 裂大出血! 2、直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩 张，引起继发性痔和痔出血。 3、前腹壁交通支扩张，引起腹壁静脉曲张 4、腹膜后交通支扩张：腹膜后小静脉曲张充血
门静脉高压
外科学教研室
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概念
▲ 门脉高压症：是门静脉血流受阻、门脉高 压高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高达 2.94~4.90 kPa（30~50 cmH2O）
▲ 主要临床表现： 脾大、脾亢 腹水 食管胃底静脉曲张 : 呕血、便血
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解剖
前腹壁 交通支
胃底-下段食管下段交通支
腹膜后 交通支
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治疗
1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 ⑴垂体加压素
20U＋5%葡萄糖200 ml静脉滴注， 20~30分钟内滴完，4小时后可以重 复使用。
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治疗
⑵奥曲肽（善德定） 选择性降低门脉血流，抑制消化液分
泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤 及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。 ⑶施他宁
迫胃底
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三腔二囊管牵拉压迫胃底
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三腔二囊管注意事项
➢ 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 ➢ 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 ➢ 放管不宜超过五天，每12小时放气10~20分
钟，以防黏膜坏死 ➢ 出血停止后，停留管子24小时才拔管 ➢ 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔
选择性降低门脉血流，用于门脉高 压大出血，有效率80%。
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治疗
(4)其他止血药物 ➢ Vtamin K1 ➢ Adona ➢ 氨甲苯酸 ➢ 酚磺乙胺 ➢ 立止血
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治疗
(4)护肝药物 ➢ 葡醛内酯 ➢ 安平 ➢ 肝安 ➢ 易善复
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治疗
3.经胃镜止血 ⑴注入硬化剂 注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效 不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。 ⑵曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起 黏膜坏死再出血。
门-腔静脉的四个交通支
直肠下段-肛 管交通支
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病理生理
▲ 肝内型：（窦前、窦后、窦型）
肝炎后肝硬化引起肝窦，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化
▲ 肝前型：
门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变） 门脉主干血栓形成
▲ 肝后型：（Budd-Chairi 综合征）
肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻
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肝炎后肝硬化病理改变
▲ 门脉受阻压力升高 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压 迫肝小叶内的肝窦引起
▲ 肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的 交通支开放，压力高8~10倍的肝动脉血直 接注入门脉，使门脉压力更加增高。
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中央静脉 肝窦 门静脉小分支
肝动脉小分支 交通支
▲ 正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入 肝窦，它们之间的交通支不开放