合价
总监代表审核
总监助理核定
数量
总价
数量
总价
合计
经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为元，请据此提出本期付款申请。
计量监理工程师：年月日总监代表：年月日总监助理：年月日
说明：共4份，承包人报送总监代表和总监各1份，业主1份，1份返回承包人存档。
2
合同外工程月计量申报表
承包单位合同号
监理单位编号
致（计量监理工程师）：
兹报上本期（年月）完成的合同外工程，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。
附件：1．工程检验认可书2．工程计量计算表3．计算数据和说明
承包人：年月日
合同外工程名称：
变更指令号：单价申报表编号：源自项目号项目工程内容单位
数量
批准
单价