休克的护理常规
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定义
• 休克是由于失血、失液、感染、过敏、心力衰
竭及严重创伤等强烈致病因素引起有效循环血容 量的急剧减少，导致全身微循环障碍、组织和器 官氧合及血液灌注不足，进而导致细胞代谢障碍， 器官功能障碍等一系列全身反应的病理综合征。
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症状
• 脉搏细速、血压下降、脉压缩小、湿冷， 少尿，神志障碍和全身代谢紊乱等一系列 症状。
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体征
• 皮肤苍白，生命体征变化。
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护理措施
• 1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动， 应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。
• 2、尽快消除休克原因，如止血，包扎固 定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗 啡），抗过敏，抗感染。
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护理措施
• 3、给氧，鼻导管给氧2-4L/分，每4小时 清洗导管一次，保持通畅，必要时可用面 罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。
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护理措施
• （4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常 表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流 不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有 DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。
• （5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或 尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每 小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理， 以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行 感染。
• （8）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、 血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞 比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。
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护理措施
• 8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防 并发症的发生。
• 9、饮食可给予高热量，高维生素的流质 饮食，不能进食者或给予鼻饲。
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• （6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴 有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示 心力衰竭，应及时报告医生处理。
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护理措施
• （7）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功 能之标志。休克期CVP在10厘米水柱以下应补充 血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发 生肺水肿危险，如CPV高于15cm水柱，而休克尚 未纠正者，应给予强心药。
• 6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药， 如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般 维持在80-100/60-70mmHg即可，不可过高，当 血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾、 苄胺唑啉等。输入此类药物时应密切观察血压、 心率和尿量，避免药液外溢至血管外。
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护理措施
• 7、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记 录。
• 4、保持静脉输液通畅，必要时可做静脉 切开，以利于血容量的补充和用药及纠正 水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药 量、滴速，保证准确及时给药。
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护理措施
• 5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物 雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的 松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时， 行气管切开。
• （1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情1530分钟测量一次。
• （2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温， 高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚 脱加重休克。
• （3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时， 病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加 重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟 钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意 外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。