时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进 患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖 未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
• 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积 极采用肠内营养支持
• 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，不良的分类
➢ 低蛋白血症型营养不良：恶性营养不良 （kwashiorkor)突发严重疾病，外观及人体测量值基 本正常低蛋白血症免疫功能受损
多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者
➢ 消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦 , 体重及人体测量值 ↓↓ 血清蛋白及免疫功能基本正常
优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增加
缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高
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肠内营养治疗的途径 (2)
胃造口螺旋型空肠管 PEJ
在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段， 可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置
优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在 喂养同时进行胃十二指肠减压
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营养支持
应用于20世纪上半叶
发展于20世纪下半叶
60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质 ❖临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU 技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑
Today
对营养支持的更深刻认识
营养不良
营养不足
营养过剩
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屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
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肠内营养适应症：
当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口 摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又 可耐受，首先考虑采用肠内营养。
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肠内营养的应用
1、重症患者EN时宜采用持续泵入方式，营养液输注速度根据 患者耐受程度确定（一般20ml/h起，逐渐维持滴速100120ml/h ，宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量）， 营养液浓度应由稀到浓；
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微量泵的应用
喂养泵的应用 预防EN并发症 恶心、呕吐、腹泻 管道堵塞 减轻护理工作量
多见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
➢ 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor) 多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者
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营养不良造成的危害
危重症患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
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危重症患者营养支持治疗的意义
2、对于返流、误吸高风险的重症患者，宜采用经小肠喂养方 式和应用促胃动力药物；
3、体位保持上胸部抬高30－45° ； 4、监测胃残余量（Q4h）：2次以上＞200ml，或1次以上＞
250ml，或＞喂养的50%，应予减量，加用促胃排空药物，如 胃复安等，仍不改善则应停输； 5、喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受； 6、警惕高血糖； 7、保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排 出，保证每日大便通畅。
管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口术 高度肺吸入风险
否
是
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
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胃造口术
空肠造口术
复尔凯家族：专业肠内营养输注 系统
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肠内营养的优越性：“四屏障 学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 丛 的
适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压 的重症患者
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者
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肠内营养的管饲喂养途径选择
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营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
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营养支持的途径
肠道内营养（ Enteral Nutrition ，EN）
经胃肠途径提供能量及营养素以满足 人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三 种方式。
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肠内营养的途径
经鼻胃管途径
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经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空经肠胃造/空口肠术造口 经鼻空肠置管
肠内营养治疗的途径
经鼻胃管途径
常用于胃肠功能正常，非昏迷以及 经短时间管饲即可过渡到口服饮食 的患者
优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼
吸道感染的发生率增加
经鼻空肠置管
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对营养支持的更深刻认识
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流行病学(营养不足）
住院患者营养不良发生率15-60% 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%
呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85%
ICU患者营养不良发生率40-100%
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营养不良的代谢特点
碳水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱 蛋白质分解加速 微量元素及电解质浓度变化 胃肠道功能障碍
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危重病人能量补充原则
• 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kg•day）；
• 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kg•day）
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支 持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、 淤胆与脂肪沉积等 。
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期
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减少相关花费
评估：NRS-2002
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Risk>3；High risk≥5
评估：NUTRIC评分
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Without IL-6≥5；IL-6≥6
营养支持的原则
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小