ASPEN重症患者营养治疗指南2009
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吸入性肺炎的预防原则
•
• •
一 正确选择肠内营养的途径
二 营养治疗专职护士科学管理 三 预见性护理发现：
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一 正确选择肠内营养的途径
• 原则 管端离幽门越远，误吸的发生率越低
经空肠肠内营养—理想的途径
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二 营养治疗专职护士科学管理
• 持续使用肠内营养输注泵（控制速度） • 遵守管饲药物原则 • 正确掌握EN时机
• • • 对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询
蒋朱明《肠内营养》
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危重病人EN治疗的护理管理
• 危重病人EN途径的选择 • 危重病人EN喂养的方式
• 危重病人EN并发症的预防
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危重病人EN途径的选择
营养途径的改变
肠内营养支持的护理要点
科右前旗人民医院 脑外科 白梦斯
营
养
营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、 维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物；
能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源;蛋白质 与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质
的成分、并不断地被消耗与更新。
合理营养支持的重要性
- 需要肠内营养6周以内
理想的途径
• 空肠造口途径
- 手术中或内镜造口置管，长期应用＞6周
• 内镜引导下经皮胃造口+空肠置管
- 适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人 反流、误吸的发生率降低，病人耐受好
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管饲喂养的方式
•
• •
推注 - 增加护士工作量 间歇性重力滴注
- 速度不易控制
营养泵持续输注
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肠内营养输注方式比较
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持续性滴注的优点
• • • • • • • 可以精确控制输注速度和输注量 较低的胃儲留和肺误吸风险。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心， 呕吐、腹泻） 更容易提供大量营养液 减少护理工作量 更为安全和容易耐受
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Kangaroo(袋鼠)电子泵的优势

两种喂养模式 ： 喂养管加冲洗袋界面 Bolus & Continue
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4、经皮内镜下空肠造口（PEJ）适用于有误吸
危重病人EN途径的选择
• 推荐意见： 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人， 宜选择经空肠营养 胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎 或重度颅脑损伤的病人
中华医学会重症医学分会营养支持指南2006
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经空肠肠内营养
• 鼻空肠管途径
Mette m.berger,MD,PH.D,DEAA A 10-year survey of nutritional support In A surgery ICU:1986-1995 Nurtrition 13;1997(10):870-877
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肠内营养的应用原则
“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”
营养不良的原因和结果
疾病 营养摄入 营养消耗 营养需求 营养不良 并发症
免疫功能受损 并发症增加 伤口愈合延迟 引起下述功能肌肉萎缩和肌无力： 呼吸、心脏、运动功能等 吸收不良：小肠结构改变 死亡率增加 住院期延长
医疗费用增高
• 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了
• 定时监测胃残余量（GRV）情况
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二 营养治疗专职护士科学管理
•
持续使用肠内营养输注泵（控制速度）
- 减少并发症（返流、误吸） - 预防腹胀、腹泻
- 增强对肠内营养的耐受性
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二 营养治疗专职护士科学管理
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• -
正确掌握EN时机
注意观察肠功能恢复的指标 有无呕吐 肠鸣音是否恢复 腹部检查是否有膨隆 胃内残留物量
ASPEN重症患者营养治疗指南2009
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监测EN耐受性
• 影响耐受性的因素
- 输注速度 - 营养液温度 - 营养液浓度
•
-
提高EN耐受性的措施（速度、温度、浓度）
通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。 开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为 100-125毫升/小时。
ESPEN Guidelines, Clinical Nutrition (2006) 25, 210~223.
进行肠内营养： ------- 目的新认识
• 曾经：主要是“提供人体多少营养物质,多少能量” • 现在：更主要是“帮助胃肠道功能尽早的恢复” • • • 从而“提高人体的免疫功能” “帮助危重病人尽快预后” “最终节省医疗费用”
• 20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养 • 20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营 养 • 20世纪90年代：当肠道有功能，使用它 • 当前：随着EN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技术 的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN成为 了现实。
“如果能够使用肠内营养就尽量使用它” 已经成为营养支持治疗的一个格言
监测EN耐受性
• 在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN (E级) • 应当监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉， 体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。 （E级） • 胃残余量＜500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN （B级）
• 应当对接受EN的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的 措施 （E级）
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肠内营养的并发症
返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一 推荐意见3： 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最 好达到30－45度。（D级）
中华医学会重症医学分会营养支持指南2006
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降低误吸危险的措施
床头抬高30°-45° 你做到了吗？
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降低误吸危险的措施
》对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高30°--45° （C级） 》对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续 输注给予EN (D级) 》对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物 ，如 促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮） （C级） 》可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养 （C级）
优点 一次性输注 缺点 适应证 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 适用于鼻饲喂 养的患者
操作简单
胃肠道并发 症多 胃肠道并发 症仍较多
间歇性 重力滴注
操作简单 患者有较多的活 动时间
连续输注
胃肠道并发症最少
营养吸收最好
活动时间少
危重病人及空 肠造口的患者
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目前临床肠内营养泵的专家建议 －两种喂养模式


间歇式持续匀速滴注：适合于进行胃内喂养的患者使用
优势：① 利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率； ② “顿服”的喂养模式，利于控制危重患者的 血糖； ③ “顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于 胃肠道功能的恢复。

连续式匀速滴注：适合于进行肠腔喂养的患者使用 优势：① 利于肠腔营养的吸收； ② 利于肠道功能的启动。
内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行： 优点：简单、易操作 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的 发生率增加 2、经鼻空肠置管喂养适用于有胃反流或肺误吸 风险的病人。 优点：使返流与误吸的发生率降低， 病人对肠内营养的耐受性增加。 缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压 不宜过高。
Feature 3 = Benefits 简便的输送操作
泵管没有滴壶，在运行时可任意角 度摆放,也可夹在输液架上使用 ,不会因角度等变化而报警 方便病人的活动及使用,也不会给医 护人员增加工作量
泵管的预灌注功能(自动排气)
节省装配时间,操作简便
泵管的安装可参照机身上安装图示 说明
安装简单
大屏幕显示器上能够提供多种操 作选项和操作提示
显示清晰,避免错误操作 方便使用者能尽快熟悉操作步骤
Feature 4
安全有效的封闭压 15psi(103kpa)
= 安全的输送
Benefits
既能保证冲洗的效果,又不会引起 病人消化道粘膜的损伤
所有泵管都不含有DEHP,还可防 止自由流动
提高病人的安全性
便于医护人员记录病人的情况 历史记录查询可回追溯72hr 报警的同时,也会提供多种及时解 决的方案
提供多种报警选项和处理报警选 项
Feature 5
= 灵活的输送
Benefits
提供多种喂养和冲洗泵管
单独喂养泵管:袋子/尖端泵 管
喂养+冲洗泵管:双袋子/单 袋子+尖端泵管
为临床的多种需求提供全面的解决方 案
可以和不同的鼻胃管及造口管连接 泵管的接头为阳性接口
泵本身携带的电池可持续使用15hr
在意外停电时,也不会耽误治疗,也适 于患者便携使用
符合营养泵专家的建议
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24hr持续匀速喂养模式
2
间歇匀速喂养模式 减轻医护人员的工作量
Feature 2
= 二合一的选择
Benefits
能够提供临床多种选择 单独喂养 单独喂养模式比较经济
减少堵管的发生 适用于危重的患者,减少了腹胀,腹 泻等现象的发生 能够更好的控制液体量 减轻医护人员的工作量
喂养+冲洗(+补水)
观念的转变
• 重症患者肠内营养从2006年“营养支持”的概念----“营 养治疗”转变
肠内营养（EN） vs 肠外营养（PN）
哪一个护理工作量大？
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护士的责任
在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理 十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观 察营养治疗是否达到预期的目的。