PA下呼吸道感染的治疗
说明： 对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联 合的基础上加多黏菌素（国外）。 抗PA有效药物联合14、15元环大环内酯类药物对PA生物被 膜相关感染有协同作用。
磷霉素与抗PA有效药物联合，对PA感染有协同或相加作用。
时间差治疗学（1h）方案 减轻氨基糖苷类药物的耳和肾毒性
关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类
以上的药物耐药；
XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感（通常 指黏菌素和替加环素）； PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类 抗菌药物均耐药的菌株。 PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一
PA下呼吸道感染的治疗
（八）磷霉素 PA对磷霉素的敏感度为53.6% 一般不单独应用 作为针对MDR菌联合治疗的药物之一，可提高疗效。 说明：以上所有药物敏感度数据均来自2012年CHINET资料， PA分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源PA菌群的 耐药性要更高；多数抗菌药物(如β-内酰胺类、氟喹诺酮类)的 建议疗程为10～14d，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷 类和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过1周。
欧洲
15~20mg· kg-1· d-1， ivgtt,qd
ATS
20mg· kg-1· d-1， ivgtt,qd
PA下呼吸道感染的治疗
（七）多黏菌素 多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E 应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染 肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整 异质性耐药，常需联合其他抗菌药物 异质性耐药是指在体外的药敏试验中，发现细菌的大部 分亚群属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极少数的亚 群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用 抗生素的失效。
支气管扩张
囊状支扩
• 柱状支扩
柱状支扩
高分辨肺CT(HRCT)
支气管扩张症抗菌药物治疗
• 出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改 变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症 状时，应考虑应用抗菌药物。
• 仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药 物的指征。
支气管扩张症急性加重期 初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物
我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南 的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中 各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。
※厄他培南对PA无抗菌活性
PA下呼吸道感染的治疗
（四）噻肟单酰胺菌素类
•氨曲南 PA对其敏感度为49.9%； •可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的G菌感染者; •一般不单独用于抗PA感染， 需联合，发挥协同作用。
（五）喹诺酮类
品名 敏感度（%）
环丙沙星 75.2
左氧氟沙星 72.5
PA下呼吸道感染的治疗
注： 1.环丙沙星的抗PA活性更强； 2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染； 4.该类药物为浓度依赖性，给药方法：
品名 左氧氟沙星 环丙沙星 0.4g， ivgtt， q12~8h 给药方法 0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd （欧美指南建议最大可用至 0.5g/次， ivgtt， q12h）
（二）头孢菌素类及其与β -内酰胺酶抑制剂复合制剂
品 名 头孢他啶 74.0 头孢吡肟 71.7 头孢哌酮舒巴坦 62.5 头孢哌酮 49.6
敏感度（%）
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（三）碳青霉烯类
品名 敏感度（%）
美罗培南 67.7
亚胺培南 66.6
注：在教学医院HAP患者痰中分离到的PA对这两种药 物的敏感度只有30%左右。
PA下呼吸道感染的治疗
据PK/PD理论确定给药方法： 青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂） 时间依赖性 碳青霉烯类 时间依赖性（较长PAE） 3 ～ 4次/日 3 ～ 4次/日
缓慢持续静脉输注2 ～ 3h（严重感染）
PA下呼吸道感染的治疗
氨基糖苷类药物 药效为浓度依赖 副作用为时间依赖 耳、肾对其摄取具有“饱和” 现象 首次接触效应 1次/日
高危因素 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择
无铜绿假单胞菌感 肺炎链球菌、流感嗜 氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第 染高危因素 血杆菌、卡他莫拉菌、二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三 金黄色葡萄球菌、肠 嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙 道菌群（肺炎克雷伯 星 杆菌、大肠杆菌等）
有铜绿假单胞菌感 上述病原体+铜绿假 染高危因素 单胞菌（PA）
病理
支气管管壁破坏 柱状扩张、囊状扩张、 不规则扩张
临床评估和检查
症状
体征
实验室检查
影像学检查
咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 非胸膜性胸痛 焦虑 发热 乏力 食欲 减退、 消瘦
湿性啰音 哮鸣音 发绀 杵状指 右心衰
炎性指标 免疫检测 肺功能 血气分析 微生物检查
高分辨率CT 支气管内径 与其伴行动脉 直径比例的变 化，正常值为 0.62±0.13
PA下呼吸道感染的治疗
抗菌药物的合理使用 •对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗 •对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗 （协同、降低病死率） •联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括： 抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类
抗PA β-内酰胺类+抗PA喹诺酮类
抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类 双β-内酰胺类 （哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）
具有抗假单胞菌活性的β -内酰胺类抗生素 （头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴 坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷 类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星） 可单独应用或联合应用
铜绿假单胞菌（PA）感染的危险因素
• 铜绿假单胞菌（PA）感染的危险因素 • (1)近期住院； • (2)频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生 素； • (3)重度气流阻塞 (FEV1<30%)； • (4)口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周） • 至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物 （表5）。 • 无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对 流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。 还应根据当地药敏试 验的监测结果调整。
Hale Waihona Puke PA下呼吸道感染的治疗氟喹诺酮类药物 药效为浓度依赖 副作用为浓度依赖 左氧氟沙星 环丙沙星 t1/2 较长 1次/日 ADR 2～3次/日
t1/2 较短
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多黏菌素 浓度依赖性 磷霉素 时间依赖性 3～4次/日 3～4次/日
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局部抗菌药物的雾化治疗
氟喹诺酮类也有类似的抑制PA生物被膜形成的作用。
谢
谢！
（一）青霉素类及其与β -内酰胺酶抑制剂复合制剂
替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的 敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达 78%，是治疗PA感染的基础用药之一。）
PA下呼吸道感染的治疗
PA下呼吸道感染的治疗
（六）氨基糖苷类 阿米卡星（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等； 通常不单独应用于肺部感染； 浓度依赖性，推荐日剂量单次给药； 建议疗程通常不超过1周。 我国
阿米卡星 15mg· kg-1· d-1， 推荐剂量 ivgtt,qd
支气管扩张症抗生素规范治疗
• 定义：支气管扩张症是由于各种原因引起支气管 树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的 气道慢性炎症性疾病， 症状反复发作，可导致呼 吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。
病因
病因及发病机制
继发
支气管及周围肺组 织的慢性炎症
原发
支气管先天发育不全 (1)支气管软骨发育不全 （Williams-Campbell综 合征） (2)先天性巨大气管-支 气管症 3)马方综合征（ Marfan’s syndrome）
导致支气管壁的损 坏
扩张和变形
病理生理
• 1．支气管扩张的发生部位：支气管扩张可呈双肺弥漫性 分布，亦可为局限性病灶，其发生部位与病因相关。 • 2．形态学改变：根据支气管镜和病理解剖形态不同，支 气管扩张症可分为3种类型： (1)柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩 张，并延伸至肺周边； (2)囊柱型支气管扩张：柱状支气管扩张基础上存在局限 性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张的静脉； (3)囊 状支气管扩张
氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类 有结构性肺病变的PA感染 建议在全身应用的基础上应用/静脉治疗的补充 一般不建议β-内酰胺类抗生素雾化吸入 雾化吸入剂型国外正积极开发，国内尚待获得批准
PA下呼吸道感染的治疗
疗 程
对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d 如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程
10～14d
特殊情况下可适当延长疗程 欧美指南中通常推荐2周疗程 治疗的目标应是临床表现好转 而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征
PA下呼吸道感染的治疗
综合治疗
气道分泌物的引流和廓清 免疫治疗 营养支持 抑制细菌生物被膜的形成（慢性PA感染） 大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素；
病理生理
• 3．病理生理：支气管扩张症患者存在阻塞性动脉内膜炎， 造成肺动脉血流减少，在支气管动脉和肺动脉之间存在着 广泛的血管吻合，支气管循环血流量增加。
因气道炎症和管腔内黏液阻塞，多数支气管扩张症患者肺 功能检查提示不同程度气流阻塞，表现为阻塞性通气功能 受损，并随病情进展逐渐加重。