经导管主动脉瓣植入治疗的适应症（完整版）主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）是老年人群中常见的心脏瓣膜病，据国外文献的报道，65岁以上人群中发病率约为2－7％[1]。
当其逐渐进展并产生相应症状（胸痛/呼吸困难/晕厥）后，若不经治疗，约有50％的患者在两年内死亡[2,3]。
长期以来，外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）为AS的标准治疗方式。
然而，至少1/3的患者因其高龄、合并症、存在手术禁忌等原因无法进行SAVR[4]。
而对于这一类患者来说，内科保守治疗方式仅能暂时改善其症状而不能缓解疾病进展并改善预后。
2002年，法国的Cribier医生及其同事成功在人体首次实施经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），为这类患者带来了一种新的治疗选择。
在过去的10余年中，随着经验的积累和技术的改进，越来越多的患者可以从该治疗手段中获益。
随着新的临床证据不断涌现，TAVI适用人群还在不断扩展。
本文将结合现存指南以及最新的临床研究证据对TAVI技术的适应症进行探讨。
一、TAVI在不同外科手术风险人群中的应用（一）外科手术极高危（手术禁忌）和高危患者具有里程碑意义的PARTNER I研究证实在外科极高危AS患者中TAVI明显优于保守治疗[5]，而在高危AS患者中TAVI不劣于SAVR[6]，五年随访结果显示，TAVI在长期效果和耐久性方面同样不劣于SAVR[7]。
随后，美国CoreValve高风险研究进一步显示，在高危AS患者中，TAVI 优于SAVR，1年全因死亡率明显较低（14.2％vs 19.1％; P = 0.04）[8]，并且该优越性在2年随访结束时保持不变 [9]。
因此，在最新的2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College ofCardiology/American Heart Association，ACC/AHA）瓣膜病管理指南中，对于极高危和高危患者，TAVI都是I类推荐（A级证据）[10]。
（二）外科手术中危患者随着TAVI技术在手术高危的患者中显示出良好的效果，越来越多的研究开始探索TAVI能否应用于外科手术中危的患者当中。
PARTNER ⅡA研究纳入了2032例手术中危AS患者（平均STS评分5.8％），随机分为两组，分别进行SAVR和TAVI治疗，2年随访结果显示两组之间全因死亡和致残性卒中复合终点发生风险无明显差别(TAVI：HR 0.89, 95％CI 0.73－1.09, P = 0.25)。
而亚组分析更显示经股动脉TAVI在上述终点事件方面优于SAVR(HR 0.79, 95％CI 0.62－1.00, P = 0.05)[11]。
基于上述研究结果，2017年ACC/AHA指南认为对于外科手术中危AS患者，TAVI是SAVR的合理替代治疗方案（Ⅱa类推荐，BR级证据）。
这也是TAVI作为外科中危AS患者的可选治疗方式首次被写入ACC/AHA指南中。
随后公布的另一项重磅研究——SURTAVI同样显示，在中危AS患者中，TAVI组与SAVR组相比，2年死亡和致残性卒中复合终点的发生风险相当，且TAVI组（使用自扩张式CoreValve）血流动力学优于SAVR组（平均跨瓣压差更低，有效瓣口面积更大）[12]。
不过这项研究公布于2017年ACC/AHA指南发布之后，否则TAVI在中危患者中的推荐级别可能会更高。
（三）外科手术低危患者TAVI现已成为外科极高危、高危和中危AS患者的标准治疗方式。
在低危AS患者中，TAVI可能同样不劣于甚至优于SAVR。
NOTION研究是目前唯一一项已经完成的比较TAVI和SAVR在低危AS患者中相对效果的随机对照试验。
该研究纳入了280例手术风险较低的AS患者，患者平均STS评分为3.0％，其中81.8％STS评分＜4％。
结果显示TAVI组与SAVR组之间的1年死亡率无明显差别(4.9％vs 7.5％; P = 0.38)[13]。
目前NOTION 2 研究正在进行，预计将纳入992例年龄≤75 岁的低危患者，并按1：1的比例随机分配至TAVI组或SAVR组。
由于纳入了相对年轻的患者，该研究将有助于评估TAVI的长期效果及瓣膜耐久性。
近期公布的一项前瞻性多中心非随机对照研究结果显示，在200例接受TAVI治疗的低危AS患者中，30天死亡率和住院期间脑卒中发生率均为零（同期在参加研究的中心接受SAVR治疗的低危AS患者，30天死亡率和住院期间脑卒中发生率分别为1.7％和0.6％），提示在低危AS患者中，TAVI具有优异的临床效果[14]。
目前，2项大规模的随机对照试验（预计各纳入约1300例外科手术低患者）正在进行，即PARTNER Ⅲ和Medtronic低风险TAVI研究。
这些研究的结果有望为TAVI在外科手术低危的AS患者中的应用提供进一步的证据支持，并促使指南将TAVI的推荐适应证扩大至该类患者。
二、TAVI在特殊人群中的应用（一）外科生物瓣退化近年来，SAVR中生物瓣的使用比例逐年上升。
然而，由于生物瓣的耐久性有限，生物瓣衰败人群有所增加。
再次开胸手术一直以来是这一类患者的标准治疗方式，然而再次开胸手术具有较高的风险，尤其对于高龄患者。
经导管主动脉瓣瓣中瓣治疗有希望成为一种较好的替代治疗方案。
目前有关瓣中瓣最大型的临床研究是Dvir等牵头的全球瓣中瓣注册研究。
该研究纳入了从2007年至2013年共459例行瓣中瓣治疗的患者，结果显示术后30天35例患者(7.6％)死亡，8例发生严重卒中（1.7％），余下存活患者中有313例（92.6％）心功能明显改善。
1年死亡率为16.8％，其危险因素包括较小的外科生物瓣(≤21 mm; HR：2.04; 95％CI, 1.14－3.67; P = 0.02) 以及基线外科生物瓣狭窄(vs 反流，HR：3.07; 95％CI, 1.33－7.08; P = 0.008)[15]。
另一项较大型的研究为2017年Webb及其同事所公布的PARTNER Ⅱ瓣中瓣注册研究。
该研究再次显示出TAVI 用于治疗外科生物瓣衰败的有效性。
该研究纳入365例手术高危外科生物瓣衰败患者，总体平均年龄为78.9岁，平均STS评分为9.1％。
结果显示30天和1年全因死亡率分别为2.7％和12.4％。
术后一年随访结果显示，平均跨瓣压差为17.6 mm Hg，有效瓣口面积1.16 cm2，轻度以上瓣周漏发生率为1.9％ [16]。
总体上，经导管瓣中瓣植入治疗人工生物瓣衰败的安全性和临床效果良好，因此美国FDA在2015年即已批准将Medtronic CoreValve系统用于TAVI瓣中瓣（治疗人工生物主动脉瓣衰败），并于2017 年批准Edwards SAPIEN 3 瓣膜用于主动脉瓣瓣中瓣和经导管二尖瓣瓣中瓣（治疗人工生物主动脉瓣和二尖瓣衰败）。
2017年的ACC/AHA指南首次指出，对于症状严重的外科生物瓣衰败的患者，经心脏团队评估后手术风险较高以及不能手术并且治疗后有望改善其症状的情况下，瓣中瓣治疗是合理的选择（Ⅱa类推荐，B－NR级证据）。
（二）二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣是常见的先天性心脏结构异常，并且因其特殊的瓣叶形态使其承受更大的机械应切力因此更易发生钙化和瓣膜狭窄。
国内TAVR候选患者中二叶式主动脉瓣的比例明显高于国外，达40％[17]。
随着TAVI技术逐渐应用至更年轻和手术风险更低的患者中，术者所面临的二叶式主动脉瓣患者也将越来越多。
一直以来，人们认为二叶瓣是TAVI治疗的禁忌症，因此过去早期的TAVI临床研究常将其列为排除标准。
对于TAVI治疗来说，二叶瓣解剖形态的特殊之处在于其瓣环更倾向于椭圆形、瓣叶钙化分布不对称、各个瓣叶大小不等以及常常合并有升主动脉扩张。
这些因素可能会使植入的瓣膜呈椭圆形进而损害瓣膜耐久性，并且使瓣周漏、冠脉堵塞、瓣环破裂和升主动脉并发症发生率升高。
2016年Yoon等报道的二叶式AS TAVI注册研究纳入了来自欧洲、北美以及亚太地区20个中心的301例患者。
其中199例患者使用了早一代器械(Sapien XT: n=87; CoreValve: n=112)，102例患者使用新一代器械(Sapien 3: n=91; Lotus [Boston Scientific]:n=11)。
结果显示使用新一代器械的患者轻度以上瓣周漏发生率更低(0.0 ％vs 8.5 ％; P = 0.002)，手术成功率更高(92.2 ％vs 80.9 ％; P = 0.01)[18] 。
2017年Yoon等将561例二叶瓣TAVI患者与4546例三叶瓣行TAVI的患者进行倾向性匹配分析，最终形成546组患者。
比较的结果显示，二叶瓣组患者的中转开胸发生率高于三叶瓣组(2.0％vs. 0.2％; p= 0.006) ，手术成功率低于三叶瓣组(85.3％vs 91.4％; p = 0.002)。
2年全因死亡率在两组之间无明显差异(17.2％vs 19.4％; p = 0.28)。
在使用早一代器械的患者当中，经球扩瓣治疗的患者，二叶瓣比三叶瓣更易发生主动脉根部损伤(4.5％vs 0.0％; p = 0.015) ，经自扩张瓣膜治疗的患者，二叶瓣组的中重度瓣周漏发生率高于三叶瓣组(19.4％vs 10.5％; p = 0.02) 。
然而在使用新一代器械患者当中，手术结果在二叶瓣与三叶瓣患者之中无明显差异[19]。
以上研究表明，在二叶瓣患者中行TAVI依然具有挑战性。
从目前有限的数据来看，TAVI应用于二叶瓣患者是安全有效的，但仍需更有针对性的临床研究予以证实。
目前二叶瓣与三叶瓣在生存率与手术成功率方面无明显差异，但二叶瓣患者在主动脉根部评估、人工瓣膜的定位和稳定性以及瓣周漏方面都不同于三叶瓣。
另外在远期预后方面，也存在不确定性。
此外，对于合并升主动脉扩张的二叶瓣狭窄患者，TAVI的应用也应十分慎重。
术前进行仔细的影像学评估，选择合适的患者以及更新改进人工瓣膜的设计有助于进一步提高TAVI在二叶瓣患者中的治疗效果。
（三）单纯主动脉瓣反流与AS相比，单纯主动脉瓣反流的发生率较低（不到前者的1/3）。
不过与AS一样，已有明显临床症状的主动脉瓣反流患者如未经治疗预后较差，年死亡率约为10％－20％[20]。
SAVR是主动脉瓣反流的标准治疗方案。
然而仍有部分临床症状明显的重度主动脉瓣反流的患者因因各种原因无法行手术治疗，这些患者可能从TAVI技术中获益。
在单纯主动脉瓣反流的患者中行TAVI治疗是极具挑战的，因此这类患者常常作为TAVI手术的禁忌症。