处理
➢ 首先区分病情程度
➢ 轻度GO：自限性 局部和控制甲亢为主
戴有色眼镜 人工泪液 棱镜矫正视力 戒烟等
➢ 中度和重度GO： 免疫调节剂
①糖皮质激素大剂量冲击（目前常规治疗方案） ②环孢素A ③酶酚酸酯 ④利妥昔单抗
生长抑素类似物
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②眶放射治疗 与糖皮质激素联合可增加疗效 ③眶减压手术 切除眶壁和球后纤维脂肪组织，增加眶容积 适应症：
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临床病例
辅助检查： 血常规：WBC 5.2×109/L，N 62%，L 38%，Hb 125g/L，PLT 120×109/L；尿常规：正常；大 便常规：大便稀、软，潜血阴性；肝功能： ALT 68U/L，T-BIL 65.2μmol/L，D-BIL 35.8μmol/L；心电图：窦性心动过速；胸片： 心肺正常。
女性患者。
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适应症
ATDs
禁忌症
① 患者缓解可能性较大 （尤其是病情较轻的 年轻女性，甲状腺体 积较小和TRAb阴性或 低滴度）；
② 老年患者有合并症时 手术风险增加或期望 寿命有限；
③ 既往颈部或外照射治 疗；
④ 无法行甲状腺大部分 切除术患者；
⑤ 中到重度活动性GO。
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问题1 请给出诊断?
思路
1.现病史 青年女性，出现全身多系统临床综合征。 如怕热、多汗高代谢症状； 消化系统：多食、消瘦、大便次数增多； 神经系统：易怒、失眠、思想不集中，记忆力减退； 循环系统：心悸、胸闷、气短； 生殖系统：停经半年余。
200mg Q8h ➢ 碘剂（抗甲亢药物1h后） 复方碘溶液 5滴 Q6h 或碘化钠1.0g 溶于500ml液体中 iv ➢ 糖皮质激素 地塞米松 2mg/6-8h iv 或氢化可的松 50-100mg/6-8h 人工冬眠 ➢ 心力衰竭者：洋地黄、利尿剂 ➢ 无心力衰竭者：普萘洛尔20-40mg/6h
可诊断为：Graves病。
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甲亢 诊断思路
诊断从何而来
甲亢 属于哪一类
并发症？
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知识点
甲亢的分类
• 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病、
甲
Basedow病)
状
• 多结节性毒性甲状腺肿
腺
• 甲状腺自主高功能腺瘤
功
• 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）
1 发生…率…………8…0%………………………10…%…………………………5%………………….
2 SP1E生CT率 均匀8性0%增强
灶1状0%分布
仅肿瘤5部%位增强
3 超声2 P波ECT 弥漫均性匀肿性大增强
多个灶结状节分布
单个仅肿肿瘤瘤,有部包位膜增强
4 GD3的超其声他波 弥漫性肿大
多个结节
单个肿瘤,有包
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处理
➢ ATDs治疗 立即 足量
➢ 131I治疗 经ATDs控制后 尽早 大剂量
➢ β受体阻滞剂 普萘洛尔 控制心动过速 心力衰竭
➢ 洋地黄 克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用
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妊娠期Graves病
ATDs治疗： ➢早孕期 PTU
50-100mg tid 治疗初期 每2-4周查甲功 以后延长至每4-6周
治疗持续时间长；部分患者 因药物不良反应而需停药； 治疗后疾病复发的比例相对较高
迅速确切控制甲状腺毒症； 避免辐射暴露；避免应用 ATD治疗的潜在不良反应
为甲状腺破坏性治疗，可能 在治疗后发生甲减，需要终生 应用甲状腺激素替代治疗；手术 本身可能存在潜在风险
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131I
适应症
临床病例
患者女性，20岁，学生。 主诉：怕热、多汗、心悸、消瘦2月余。 现病史：患者2月前无明显诱因下开始出现怕热、多汗、 多食、消瘦，2月来体重减轻约10kg，易怒、失眠、思 想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后 明显，为进一步诊治入院，门诊拟“心悸、消瘦原因待 查”收入院。患者自发病来，精神、体力差，多食、消 瘦、睡眠差，大便次数增多，3次/天，不成形糊状便， 小便正常，停经半年余。 既往史：否认有肝炎，结核病史。
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思路
该患者出现甲状腺功能亢进的临床表现和体征， 进一步检查包括：血FT3、FT4、sTSH、TRAb 等。
FT3 pmol/L
19.1
FT4 pmol/L
33.6
TSH mU/L
<0.004
TRAb U/L
35.6
结果提示： 血FT3、FT4升高，TSH降低，TRAb升高
➢哺乳期 倾向使用MMI
处理
手术治疗：
ATDs效果不佳、过敏
➢ 妊娠4-6月
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GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点
………………………………………………………………………………………
………………G…D ……………………毒…结…节……………………腺…瘤…………………
………………………GD………………………毒…结…节……………………腺…瘤………….
恶心、呕吐，体温常40℃或更高 显著的心动过速 160次/分以上 大汗 极度不安、兴奋和颤抖 谵妄甚至昏迷 伴腹痛、腹泻 严重的电解质紊乱 .......
感染 败血症 精神应激 重大手术
......
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处理
➢ 尽快减轻甲状腺毒症 ➢ 支持治疗
➢ 去除诱因 ➢ 足够热量及液体补充 3000-6000ml ➢ 优先PTU T4 T3 首剂600mg口服或胃管注入
1-2天明显改善，一周内恢复
否则
腹膜透析、 血液透析、 血浆置换
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甲状腺相关性眼病 (Graves ophthalmopathy，GO)
GO病情严重度评估标准（欧洲GO研究组，2006年）
级别 突眼度（mm）
复视
视神经受累
轻度
中度 重度
19-20
21-23 >23
间歇性发生
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临床病例
查体：T 37.3℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 130/60mmHg，精神差，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表 淋巴结不大。头颅无畸形，双眼球轻度突出， Stellwag征（-），Von Graefe征（-），Joffroy征 （-），Mobius征（-） 。双侧甲状腺II度肿大，质 软，触及震颤，可闻及血管杂音。双肺呼吸音清， 未闻及明显啰音，心率130次/分，律齐，心音有力， 未闻及明显杂音，心界无扩大。腹软，肝肋下2cm， 质软，轻压痛，脾肋下未及。双下肢无水肿，双手 震颤（+）。
非持续性存在 持续性存在
视神经诱发电位 或其他 检测异常，视力>9/10
视力8/10~5/10
视力<5/10
注：间歇性发生复视：在劳累或行走时发生；非持续性存在复视：眨眼时发生 复视；持续性存在复视：阅读时发生复视。严重GO：至少1种重度表现，或2种 中度，或1种中度和2种轻度表现
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方法
利
弊
131I ATDs 手术
确切控制甲状腺毒症所需 的时间较短；避免手术风 险；避免应用甲状腺药物 （ATD）治疗的潜在不良反 应
为甲状腺破坏性治疗，可能 在治疗后发生甲减，需要终 生应用甲状腺激素替代治疗； 可能加重格雷夫斯眼病（GO）
非甲状腺破坏性治疗；药源 性的甲状腺功能减退（简称 甲减）为可逆性；避免手术 风险和辐射暴露
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2.发病年龄、性别 青年女性
3.仔细查体，详细检查患者合并体征 甲状腺：双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血 管杂音； 眼征：双眼球轻度突出 4.问诊时应注意既往史、个人史、家族史的收集。 包括既往用药情况，是否合并共患疾病，如垂体疾 病、重症肌无力、 白癜风、脱发、糖尿病等。
存在长期ATDs治疗禁忌症 如已知既往对ATDs有严重不良 反应的。
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外科手术
适应症
禁忌症
① 有压迫症状或甲状腺肿
① 严重的心肺疾病；
大明显（≧80g）；
② 晚期肿瘤或严重虚弱
② 放射碘相对低摄取；
的患者；
③ 证实或怀疑有甲状腺恶
③ 在早孕和晚孕期应避
性肿瘤；
免甲状腺切除术（早
视神经病变可能引起视力丧失 复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失 严重眼球突出引起角膜损伤
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甲状腺毒症性心脏病
① 心脏增大 ② 心律失常 ③ 充血性心力衰竭 ④ 心绞痛或心肌梗死 至少满足以上一项，同时排除其他原因引起的心脏改变， 甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。
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知识点 Graves病的诊断标准
① 甲状腺毒症的临床表现； ② 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例
可无甲状腺肿大； ③ 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高； ④ 眼球突出和其他浸润性眼症； ⑤ 胫前粘液性水肿； ⑥ 甲状腺TSH受体抗体(TRAb或TSAb)阳性。 以上标准中，①②③项为诊断必备条件，④⑤⑥项为 诊断辅助条件。
表现 膜 有
无
无
4 GD的其他
表现
有
无
无
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知识点
伴发病或并发症
甲亢眼病 甲亢性精神病 甲亢皮肤改变 甲亢性腺改变 甲状腺危象 妊娠期Graves病