•Stroke. 41(12):2822-2827, December 2010.
缺血性卒中的病因诊断
•Stroke. 41(12):2822-2827, December 2010.
缺血性卒中的病因诊断
穿支动脉疾病
ö 诊断标准
ö 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶， 不考虑梗死灶大小
血系统疾病、肿瘤性栓塞等 ö 有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因） ö 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不
能排除，则考虑为可能的心源性
缺血性卒中的病因诊断
•心源性卒中
•二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、 •过去的四周内心梗、左心附壁血栓、 •左心室壁瘤、 •持续或阵发性房颤、病窦综合症、 •扩张性心肌病、射血分数<35%,、 •心内膜炎、心腔内肿物、 •伴有血栓形成的PFO、 •在脑梗前有DVT或PE的PFO
供血区域边缘带的梗 死 ö 机制：低灌注、栓塞
缺血性卒中的病因诊断
分型： ö 皮质分水岭
ö 皮质前型 ö 皮质后型 ö 混合型
ö 皮质下分水岭 （内分水岭）
常见原因: ö ICA严重狭窄或闭
塞 ö MCA严重狭窄或
闭塞
临床特点
ö 皮质分水岭以栓塞机制为主 ö 内分水岭梗死血流动力学机制为主 ö 短期复发危险高，一周内临床加重现象
CISS诊断标准 ö 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共
存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 ö 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄
≥50% ） ö 无心源性卒中证据 ö 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、
凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 ö 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面
缺血性卒中的病因诊断
•症状、体征、结构影像 •缺血性卒中/TIA
•病因、发病机制、危险因素 •风险评估
•个体化治疗方案
缺血性卒中分型的发展
OCSP分型：根据临床表现分型 （1991）
ö 完全前循环 ö 部分前循环 ö 后循环 ö 腔隙性
TOAST分型（1993）
•大动脉粥样硬化 •心源性
•小动脉闭塞 •其他病因
ö 医生应充分利用现有的有循证医学证据的 检查手段，对患者进行全面的风险评估及 病因诊断
ö 针对不同的病因，并根据危险因素的多寡 和严重程度，对不同复发风险的患者进行 分层，制定出具有针对性的个体化治疗方 案
•中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/ 短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154－ 160
缺血性卒中的病因诊断
病因和发病机制明确后
ö 短期会不会复发加重 ö 急性期治疗是否合理 ö 长期预后如何 ö 二级预防选择是否合理
缺血性卒中的病因诊断
个体化治疗
ö 抗血小板：短期双抗
ö ASA+波利维 7天
ö 强化他汀：阿托伐他汀40mg ö 改善灌注 ö CEA或CAS
•IA 症状性颈动脉狭窄70-99%推荐CEA（围手术期并发症＜6%的医院）
ö 非穿支动脉孤立梗死灶，需排除心源性卒中
ö 排除其他可能的病因
ö 穿支动脉区 孤立梗死灶
ö HR-MRI:载 体动脉有粥 样硬化斑块
缺血性卒中的病因诊断
病例
缺血性卒中的病因诊断
病例
ö 53M，右侧肢体 无力3天
ö 既往DM、高血 脂
ö 右下肢肌力5ö 血脂血糖异常 ö TCD：LMCAS
缺血性卒中的病因诊断
有血栓形成
缺血性卒中的病因诊断
ö 74M， 突发头晕、视物不 清1天。既往HT
ö 急性多发梗死灶，前后循 环共存的在时间上很接近 的包括皮层在内的梗死灶
ö 相应颅内外大动脉粥样硬 化证据
ö 心源性卒中证据 ö 其他原因证据 ö 主动脉弓证据
TEE：主动脉弓斑块，厚度10.3mm， 伴溃疡，降主动脉mobile plaques
ö 随访5年未复发
缺血性卒中的病因诊断
总结
ö 一个临床常见病例 ö 缺血性卒中是一组不同病因所导致的临床综合
征，明确病因才能有效的治疗和预防复发 ö 病因分型 ö 病因诊断需要辅助检查：血管、血液、心脏 ö 根据病因制定个体化治疗方案
缺血性卒中的病因诊断
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
其他病因
ö 诊断标准
ö 有特殊病变的证据，该病变累及与临床相 吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、 遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没 有导致卒中的其他病因。
缺血性卒中的病因诊断
特殊类型的卒中
ö 血管相关：脑动脉夹层、烟雾病 ö 感染性： 巨细胞病毒、脑膜炎 ö 遗传性： Fabry病、遗传性易栓症 ö 血液系统：红细胞增多症、镰状细胞病 ö 血管炎： SLE、白塞病 ö 其他： 淋巴瘤等
缺血性卒中的病因诊断
பைடு நூலகம்
病例
ö 34M，健身后右侧剧烈头痛，眩晕 恶心、呕吐，右肢体无力，饮水呛 咳、呃逆。平日体健
ö BP161/96，构音障碍，自发旋转 眼震，右面无汗，右软腭上提差。 右上下肢Ⅳ，右共济运动差。左偏 身痛觉减退
ö 生化正常，EKG、TTE正常 ö TCD：RVA流速↓，频谱形态异常 ö DUS：RVA管径细，高阻频谱
•病因不明
缺血性卒中的病因诊断
病因分型的发展
ö 2001年英国南伦敦改良-TOAST ö 2005年美国的SSS-TOAST ö 2007年韩国改良-TOAST ö 2009年欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型 ö 2011年中国缺血性卒中分型 CISS
缺血性卒中的病因诊断
中国缺血性卒中病因分型
•Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5
缺血性卒中的病因诊断
主动脉弓粥样硬化
ö 经典TOAST和韩版 TOAST未提到，SSSTOAST和A-S-C-O将 其归类到心源性
ö 因病理是动脉粥样 硬化，CISS将其归 类LAA
缺血性卒中的病因诊断
主动脉弓粥样硬化
ö 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄 的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样 硬化性狭窄≥50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能 排除狭窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。
ö 排除了其他病因
缺血性卒中的病因诊断
病例
ö 男 57岁 ö 右侧肢体无力8天 ö 高血压20年，
ö 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成， 难以确定病因。
缺血性卒中的病因诊断
43M， 右上肢无力3d
ö 中青年卒中患者 ö 多种动脉粥样硬化的危险因素（HT、DM，
吸烟20y） ö 无外伤、感染、心脏病和其他特殊病史 ö 早发动脉粥样硬化可能性大
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ö 有无新发梗死灶、 梗死灶特点
缺血性卒中的病因诊断
病因分型：其他病因 发病机制：
•右侧椎动脉、基底动脉先 天变异，右椎动脉远端分出 双干前行，非优势干与基底 动脉多处交通。可见分支血 管显影
病因不明
诊断标准
ö 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种 与该次卒中有关
ö 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因 但证据不够强，除非再做更深入的检查。
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个体化治疗
ö 优化抗栓 ö 强化他汀 ö 改善低灌注 ö CAS
缺血性卒中的病因诊断
二级预防和随访
ö 二级预防：
ö 抗栓：术前双抗，持续至少术后至少1月， 之后单独氯吡格雷12个月，长期抗栓治疗
ö 他汀：有A-A栓塞证据，无论LDL如何应立 即启动，强化他汀
ö 危险因素控制（戒烟、DM、HT）
DM10年 ö Bp150/90mmHg，
右侧肢体肌力4级， 右侧病理征
ö 血糖、血脂，Hcy 异常。EKG ST-T 改变
•未能排除狭窄<50%的粥样硬化斑块
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中国缺血性卒中病因分型
•Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5
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中国缺血性卒中病因分型
•Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5
缺血性卒中的病因诊断
颅内外LAA
ö 任何类型梗死灶，有相应颅内外LAA证据（易损斑块或狭窄≥50%）。
ö 穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下两种归此：1）载体A粥样硬化斑块 （HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）近端相应大动脉有易 损斑块或狭窄≥50%。如未能做载体动脉HR-MRI或TCD、MRA、 CTA或DSA未能发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病
缺血性卒中的病因诊断
病例
57M 左侧肢体无力和失 用
心电监测阵发AF
ö 55 F 意识模糊、右 侧肢体无力。
ö 新发AF
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中国缺血性卒中病因分型
•Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5
缺血性卒中的病因诊断
穿支动脉疾病
ö 既往分类把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小 动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是小 动脉玻璃样变
•LAA
缺血性卒中的病因诊断
中国缺血性卒中病因分型
•Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5
缺血性卒中的病因诊断
心源性卒中
ö 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存 的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶