功能减退， 并且有眼底的改变。 彩超提示有心脏和肾脏以及肾动脉的改变。肾活检有 助于鉴别。
治 疗
针对ORG的发病机制，治疗上应采取综合性
措施，早期发现、积极治疗完全可以逆转
肾小球病变，防止肾衰竭的发生。
治 疗
减轻体重
包括控制饮食、适量运动和保持良好的生活习惯。 研究证实， ORG患者减轻体重可以有效减少尿蛋白， 减轻肾小球硬化和间质纤维化的程度，从而延缓肾脏 病的进展。
发病机制
交感神经系统激活
大多肥胖患者都存在有明显的交感神经系统激活，其原因与
肥胖患者压力感受器功能失调，血管舒缩中心传入抑制性信 号减少有关。
高胰岛素血症、高瘦素血症等也参与交感神经系统的激活。
交感神经系统激活后，改变了其所支配的出球小动脉的张力，
引起肾小球毛细血管血流动力学障碍，进一步加重了肾损伤。
临床表现
通常无明显的低蛋白血症和水肿
可能与肾小球足细胞损伤程度、蛋白尿选择性、肾小管重吸 收及分解蛋白能力等因素相关,机体充分代偿尿蛋白丢失。
少数患者伴有少量镜下血尿，目前尚无肉眼血尿
的报道。
部分患者可出现肾功能不全，但肾功能损害进展
较缓慢。
诊 断
ORG目前尚无统一的诊断标准，可参考的诊断 标准如下：
肥胖相关性肾小球病研究进展
青岛大学医学院附属医院 肾内科 刘雪梅
主 要 内 容
概述
流行病学 诊断 鉴别诊断 治疗 预后
发病机制
病理改变
临床表现
待解决的问题
流行病学
近年来随着肥胖患者增多， ORG也在逐年增加。
Kambham等对1986~2000年间6818例肾活检资料进 行分析发现，1986~1990年间ORG发病率为0.2%， 1991~1995年间为1.2%，而1996~2000年间则上升
素抵抗、交感神经系统及RAS激活等。
发病机制
肾脏血流动力学改变
研究证实，随着内脏脂肪的堆积，肥胖患者肾血流 量及肾小球滤过率分别比对照组增加31%及51%。 肾小球内高灌注、高压力、高滤过，肾小球体积增 大，毛细血管袢扩张，滤过膜及相关分子结构发生 变化，是ORG的始动因素。
发病机制
脂肪细胞因子的致病作用
最新研究表明，脂肪组织不仅是一个储存能量的器 官,而且还可以通过分泌脂肪细胞因子发挥内分泌功 能。 常见的脂肪细胞因子包括瘦素、抵抗素、脂联素、 肿瘤坏死因子等。
它们通过直接作用于肾小球细胞、诱发胰岛素抵抗、
激活交感神经系统等多条途径参与ORG的发病。
发病机制
胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）
鉴别诊断
糖尿病肾病
患者肾脏的形态学改变需与早期糖尿病肾病相鉴 别。后者有其相应的临床表现和实验室检查特点， 检测空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白的水平，
糖耐量试验以及眼底变化等有助于鉴别。
鉴别诊断
良性高血压肾动脉硬化
良性高血压肾动脉硬化常见于高血压病史在10年以上
的患者，肾小管损害的临床表现为夜尿增多、尿浓缩
预 后
部分OB-FSGS病人确可缓慢进展至终末期肾衰竭。 文献报道OB-FSGS病人的5年和10年肾存活率分别 为77﹪和51﹪。 预后与血清肌酐、尿蛋白定量相关，与BMI及肾小 球直径无关。
尚待探索的问题
？ORG诊断的重要标准之一是肾小球肥大，但我国成 人肾小球直径的正常范围是多少？增至多少即为 肾小球肥大？目前尚无统一的标准。 ？OB-GM和OB-FSGS是疾病的两种独特组织学类型还 是处于疾病的不同阶段？其转归如何？
管紧张素- 醛固酮系统的激活) 、高尿酸血症等。
5.除外肥胖患者合并有其他肾小球疾病。
鉴别诊断
特发性FSGS
当镜下观察存在肾小球大小不一, 节段病变明显, 病 变最先见于皮髓交界组织时应考虑特发性FSGS。 若临床出现肾病综合征, 低蛋白血症, 起病年龄轻, 女性发病则更利于特发性FSGS的诊断。
发病机制
肾素-血管紧张素系统（RAS）激活
研究显示，髓袢重吸收钠增加及高胰岛素、高瘦素 和交感神经系统激活均可活化RAS,导致血管紧张素 Ⅱ水平升高。 血管紧张素Ⅱ除对肾小球滤过屏障有直接损伤作用
外，还可以刺激足细胞产生血管内皮生长因子，引
起nephrin表达的减少和蛋白尿的形成。
发病机制
肥胖患者多伴有IR和高胰岛素血症。胰岛素不仅
可以直接作用于肾脏导致肾小球肥大和硬化，还
可以通过引起高脂血症、高血压、高尿酸血症和
高凝状态等而诱发或加重肾损害。
发病机制
高脂血症
高脂血症可以影响肾小球血流动力学、肾小球滤
过率和血管通透性，间接参与了局灶节段性肾小
球硬化的发生。 高脂血症对足细胞还有直接毒性作用。
ociated focal and segmental glomerulosclerosis,
OB-FSGS）
病理改变
OB-GM病理检查仅见肾小球体积增大而无球性或节段 性肾小球硬化，肾小管及间质病变轻，小动脉正常或 呈轻、中度玻璃样变。
肾小球体积增大，小
血管轻度玻璃样变（Leabharlann PAS, ×400）电镜检查
肾小球旁器肥大，脏层上皮节段性足突融合，微 绒毛样改变较少见。
临床表现
肥胖
常伴发其他代谢疾病，如高脂血症（尤其是高甘油三
酯血症）、高尿酸血症、胰岛素抵抗综合征及糖尿病 等。
蛋白尿
OB-GM病初仅呈现微量白蛋白尿，而后逐渐加重，直至 大量蛋白尿，肾小球滤过率(GFR)正常或增高。 OB-FSGS常呈现中、大量蛋白尿，GFR逐渐下降。
小动脉常见轻、中度乃至重度玻璃样变。
病理改变
肾小球肥大及局灶节段性硬化 部分肾小管发生萎缩 （PASM, ×100）
肾小球体积增大，出现局 灶性硬化 （PAS，×400）
病理改变
免疫荧光检查
OB-GM常阴性。 OB-FSGS表现与特发性FSGS相似，在病变的肾小 球上可有IgM和C3呈节段性沉积。
至2.0%。
流行病学
各种族间ORG的发病率可能存在差异，文献报道， 美国高加索人远较黑人及西班牙裔人发病率高，
这可能与遗传及社会经济因素相关。
我国目前尚无ORG发病率的统计资料。
发病机制
ORG的发病机制至今不明，可能有多因素参与 致病,主要归结为如下几个方面：肾脏血流动
力学改变、脂肪细胞因子的致病作用、胰岛
总 结
随着人们饮食结构和生活方式的转变，ORG
的发病率明显增多，应引起临床医师的重视。
预防为主，早期干预，综合治疗
探索发病机制，完善诊断标准
谢 谢！
病理改变
OB-FSGS的病理改变除肾小球体积增大外，还有 局灶性节段性肾小球硬化。
与特发性FSGS比较，OB-FSGS多成经典型（即
“门部”FSGS，病变节段靠近血管极），其他类
型如细胞型、顶部、周缘部及塌陷性FSGS均少见。
病理改变
伴随肾小球病变，肾小管常出现灶状萎缩， 肾间质常出现灶状炎性细胞浸润及纤维化。
治疗
降脂治疗
他汀类药物不仅可以降低血脂，而且还能改善血 管内皮细胞功能，抑制炎症反应，抑制系膜细胞 增生和系膜外基质的分泌，对ORG的发生发展起到 一定的抑制作用。
治疗
其他
肥胖患者通常伴有糖代谢紊乱、高血压、高尿酸
血症、睡眠呼吸暂停综合症等，这些因素均会促
进ORG的进展，应积极给予相应的治疗。
治疗
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂（ARB）
由于血管紧张素Ⅱ也参与了ORG的发病，因此可应用ACEI或ARB类
药物进行干预，其可以通过舒张出球小动脉来降低尿蛋白。
最近有研究者单独及联合应用贝那普利和厄贝沙坦对肥胖Zucker 大鼠进行治疗，结果显示两药联合治疗疗效显著优于单药治疗。
肥胖所致的肾脏结构改变
肥胖患者（尤其是腹型肥胖）的肾脏几乎被包膜下的
脂肪紧紧包裹，部分脂肪渗入肾窦，构成了对肾脏的
机械压力，继而导致间质血管受压，间质细胞浸润增 多、细胞外基质增多，肾脏损伤加重。
病理改变
光镜检查可将ORG分为两型： 仅表现为肾小球肥大者，称为肥胖相关性肾小球肥大 症（obesity associated glomerulomegaly,OB-GM） 表现为肾小球肥大及局灶节段性肾小球硬化者，称为 肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症（obesity ass-
另有报道称使用ACEI和单纯降低体重其尿蛋白下降量相似。因此，
ACEI和（或）ARB对ORG病人的疗效仍需更大规模的临床试验验证。
治疗
胰岛素增敏剂
能够改善胰岛素抵抗，促进全身脂肪的重新分布，减 少腹部脂肪蓄积。 新近研究显示，噻唑烷二酮类药物对肥胖Zucker大鼠 有肾脏保护效应，能使尿蛋白排泄减少，延缓肾脏损 害。
1.超重或肥胖(BMI≥28 kg/㎡ , 男性腰围≥85 cm, 女性腰围≥80cm) 。 2.尿常规检查有蛋白尿或微量白蛋白尿, 可出现大量 蛋白尿, 但很少出现低蛋白血症和水肿, 肾功能正常 或者不同程度的异常。
诊断
3.病理检查：光镜下示肾小球体积明显增大, 伴或不 伴FSGS, 电镜下示上皮细胞足突融合且范围局限。 4.患者常伴有其他代谢异常： 脂代谢异常(包括高脂 血症、脂肪肝及动脉硬化等) 、糖代谢异常(糖耐量减 低、糖尿病) 、内分泌异常(高胰岛素血症、肾素- 血