第１６卷第６期中国现代医学杂志Ｖｏｌ．１６Ｎｏ．６２００６年３月ＣｈｉｎａＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｏｄｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅＭａｒ．２００６我院１９７７年４月￣２００３年４月收治恶性嗜铬细胞瘤２２例，占同期嗜铬细胞瘤的１０．１％（２２／２１８）。
现报告如下：１临床资料本组２２例。
男１８例，女４例；年龄３１￣６３岁，平均５０．５岁。
临床表现持续性高血压１７例，阵发性高血压５例；发作时常伴有心悸、出汗、头痛及面色苍白。
体重减轻８例。
脸红５例。
２２例常规行Ｂ超及ＣＴ检查，ＭＲＩ检查８例。
瘤体直径５￣７ｃｍ６例，大于７ｃｍ１６例。
肿瘤呈团块状和分叶状软组织影，内部结构不均。
呈囊实相间改变１９例。
周围淋巴结增大５例。
影像学诊断恶性１２例。
血沉明显增快１０例，为６０￣１２３ｍｍ／ｈ，平均７２ｍｍ／ｈ。
２４ｈ尿儿茶酚胺（ＣＡ）增高１６例，香草基扁桃酸（ＶＭＡ）增高１９例。
肿瘤位于肾上腺１４例，腹主动脉旁５例，膀胱２例，脐尿管１例。
２２例均手术治疗，肿瘤切除１６例，病理诊断嗜铬细胞瘤１４例，恶性嗜铬细胞瘤２例。
未能切除５例。
术中因腔静脉破裂大出血死亡１例。
未能切除的５例术后因转移２年内死亡。
切除肿瘤中，失访１例，术后５ａ内因肿瘤转移死亡９例；脑出血死亡１例；目前存活５例，随访１１个月￣１４ａ，４例无瘤生存，１例肿瘤复发二次手术，并发现有骨转移。
文章编号：１００５－８９８２（２００６）０６－０９１２－０２恶性嗜铬细胞瘤的临床分析杨春明，孔垂泽，孙志熙，宫大鑫，姜元军（中国医科大学附属第一临床学院泌尿外科，辽宁沈阳１１０００１）摘要：目的提高对恶性嗜铬细胞瘤的诊治水平。
方法总结２２例恶性嗜铬细胞瘤患者临床资料。
结果恶性嗜铬细胞瘤常见于男性，肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性率较高，肿瘤大多直径大于７ｃｍ，且内部结构不均，瘤体常有粗肿瘤结节或多个结节。
可存在无嗜铬组织浸润或转移的表现。
结论常规病理难以区别肿瘤的良恶性，术后应长期观察肿瘤的生物学行为，是否发生无嗜铬组织的转移。
对临床怀疑有恶性可能的肿瘤尽量行根治性肿瘤切除术。
关键词：恶性嗜铬细胞瘤；诊断；治疗中图分类号：Ｒ７３６．６文献标识码：ＢＣｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａＹＡＮＧＣｈｕｎ－ｍｉｎｇ，ＫＯＮＧＣｈｕｉ－ｚｅ，ＳＵＮＺｈｉ－ｘｉ，ＧＯＮＧＤａ－ｘｉｎ，ＪＩＡＮＧＹｕａｎ－ｊｕｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ１１０００１，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｔｏｒｅｖｉｅｗｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙ－ｔｏｍａ．【Ｍｅｔｈｏｄｓ】２２ｃａｓｅｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｓｕｒｇｉｃａｌｌｙｔｒｅａｔｅｄｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄ．【Ｒｅｓｕｌｔｓ】Ｍａｌｉｇｎａｎｔｏｎｅｓｏｃｃｕｒｒｅｄｍｏｒｅｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙｉｎｔｈｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｅｘｔｒａａｄｒｅｎａｌｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｓ，ｔｈｅｍａｌｉｇｎａｎｔｏｎｅｕｓｕａｌｌｙｅｘｃｅｅｄｅｄ７．０ｃｍｉｎｄｉａｍｅｔｅｒａｎｄｕｎｅｖｅｎｄｅｎｓｉｔｙｉｎｔｈｅｔｕｍｏｒ．【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｆｉｎｄｉｎｇｓａｒｅｎｏｔｃｏｎｓｉｓ－ｔｅｎｔｗｉｔｈｔｈｅｔｕｍｏｒｓ′ｓｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｂｅｈａｖｉｏｒｓ．Ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｓｔｕｄｉｅｓｈａｓｂｅｅｎｍａｎｄａｔｏｒｙｉｎｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａａｓｗｅｌｌａｓｉｎｂｅｎｉｇｎｏｎｅｓ．Ｔｏｔｈｅｃａｓｅｓｕｓｐｅｃｔｅｄｏｒｄｉａｇｎｏｓｅｄｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ，ｐｒｏｍｐｔｒａｄｉｃａｌｅｘｔｉｒｐａ－ｔｉｏｎｉｓｔｈｅｂｅｓｔｍｅａｎｓｔｏａｃｈｉｅｖｅａｌｏｎｇｓｕｒｖｉｖａｌｐｅｒｉｏｄ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ收稿日期：２００５－１２－２１２讨论恶性嗜铬细胞瘤临床少见，嗜铬细胞瘤中恶性的发生率约占１３．０％￣２９．０％，肾上腺外的嗜铬细胞瘤，恶性发生率高达４３．０％［１］。
本组病例占同期收治嗜铬细胞瘤的１０．１％，随着随访时间的延长，发病率可能更高。
许多病理诊断为良性的嗜铬细胞瘤，数年后发生转移，随访时间越长，发现转移越多。
恶性嗜铬细胞瘤男性多见，本组男性数量是女性的４．５倍。
异位嗜铬细胞瘤恶性率较高，而肾上腺嗜铬细胞瘤恶性率较低。
笔者同期收治１９９例肾上腺嗜铬细胞瘤，恶性１４例，占７％。
因此，对肾上腺外嗜铬细胞瘤更应注意其恶性的可能。
良恶性嗜铬细胞瘤的原发灶在临床表现，Ｂ超、ＣＴ及ＭＲＩ等影像学检查和组织病理上无特异性差别。
恶性嗜铬细胞瘤公认的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现转移灶，如肺、肝、淋巴结及骨等，因此对恶性者做出诊断尤其是早期诊断难度很大。
而初诊时出现远处转移灶者的５年生存率只有４０．０％，但在出现远处转移前确诊并行根治性切除者，平均生存１５ａ，部分患者长期存活［２］。
对肿瘤的手术方式在某种程度上依据术前术中对肿瘤性质的正确判断，从而早期诊断和治疗，提高生存率。
综合文献及本组资料，笔者认为恶性嗜铬细胞瘤有以下特征协助早期诊断：（１）肿瘤体积较大，大于７ｃｍ。
本组瘤体直径大于７ｃｍ者占７２．７％。
影像学显示大部分瘤体内部结构不均质，常有出血或液化坏死，呈囊实相间肿瘤。
（２）ＣＴ检查显示肾上腺结构消失，血管周围淋巴结增大。
（３）异位或多发性嗜铬细胞瘤。
（４）进行性消瘦、血沉快。
（５）术中见肿瘤质地较硬，向周围浸润生长，表面血管怒张，包膜不完整，形态不规则。
瘤体剖面有囊性变，有粗肿瘤结节或多个结节。
（６）术中取邻近淋巴结，特别是肿大或发硬的淋巴结作病理检查，如发现其内有嗜铬细胞或组织，应诊断为恶性嗜铬细胞瘤。
本组有１５例术中所见如第（５）条，５例术中取肿大淋巴结发现其内有嗜铬细胞而早期做出诊断。
近年来，有人将１３１Ｉ－ＭＩＢＧ（间位碘苄胍）用于原发嗜铬细胞瘤区域的检查，可以发现已被恶性嗜铬细胞浸润的邻近器官或局部淋巴结，在病人尚未出现远处转移灶前就能早期作出恶性嗜铬细胞瘤的诊断［３］。
对已有转移的病灶，可肯定为恶性嗜铬细胞瘤，但应与肾上腺外嗜铬细胞瘤鉴别。
前者发生于无嗜铬细胞，而后者常发生于嗜铬细胞中。
ＰＡＭＥＬＡ等发现大多数恶性嗜铬细胞瘤显示缺乏Ｓ１００蛋白阳性支持细胞，而良性嗜铬细胞瘤含丰富的这类细胞。
最近，许多学者发现恶性嗜铬细胞瘤细胞中端粒酶的活性升高，ＥＬＤＥＲ等［４］指出，使用逆转录ＰＣＲ进一步研究肿瘤组织中端粒细胞酶亚单位ｈＴＥＲＴ的表达，发现它在恶性嗜铬细胞瘤中阳性率明显高于良性。
ｈＴＥＲＴ与端粒酶逆转录活性密切相关，它和端粒酶可能成为判断嗜铬细胞瘤性质的重要工具。
恶性嗜铬细胞瘤术后病理表现复杂，有些病理表现为恶性特征，如异型性、多见母细胞，瘤体内淋巴管或血管内有瘤栓，局部包膜浸润等，但临床表现良性过程。
有些病理表现为良性肿瘤，而临床表现恶性过程，随访发现有转移。
因此术后随访非常重要。
１３１Ｉ－ＭＩＢＧ可检出０．４ｃｍ的病变，在随访中可检出不易为Ｂ超和ＣＴ识别的小转移灶，而早期作出恶性的诊断。
恶性嗜铬细胞瘤最有效的治疗为根治性切除。
但由于本病早期诊断困难，根治性切除机会极少。
笔者认为对高度怀疑恶性者，术中以包膜外切除为主，尽量将周围软组织及局部淋巴结清除。
而术前血压控制、充分扩容、改善心功能、纠正心衰及术中、术后应用升压药物等围手术期处理是确保手术成功的重要因素［５，６］。
明确有转移的病例，术后辅以化疗及放疗。
肿瘤不能切除或存在手术禁忌症时，采用放疗和化疗。
α和β受体阻滞剂可有效地控制血压和儿茶酚胺分泌过多的临床症状。
肿瘤动脉栓塞也可用于治疗。
１３１Ｉ－ＭＩＢＧ可被嗜铬细胞瘤选择性吸收，贮存在瘤细胞儿茶酚胺颗粒中，发出β射线，作用于肿瘤细胞而达到治疗作用。
１３１Ｉ－ＭＩＢＧ姑息治疗者有一定的效果［７］。
总之，恶性嗜铬细胞瘤的诊断尤其是早期诊断困难，要对术前临床资料、术中情况、病理、分子生物学检查及随访结果综合判断，以明确诊断，采取适当的治疗，来提高病人的生存率，改善预后。
参考文献：第６期杨春明，等：恶性嗜铬细胞瘤的临床分析［１］ＭＯＲＮＥＸＲ，ＢＡＤＥＴＣ，ＰＥＹＲＩＮ．Ｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ：ａｓｅｒｉｅｓｏｆｃａｓｅｓｏｂｓｅｒｖｅｄｂｅｔｗｅｅｎ１９６６￣１９９０［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＩｎｖｅｓｔ，１９９２，１５：６４３．［２］ＫＲＥＭＦＭ，ＬＵＭＢＲＯＳＯＪ，ＭＯＲＮＥＸＲ，ｅｔａｌ．Ｕｓｅｏｆｍ－Ｉｎ－ｏｄｏｂｅｎｚｙｌｇｕａｎｉｄｉｎｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｃｙ－ｔｏｍａ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，１９９１，７２：４５５．（下转第９１７页）（上接第９１３页）!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!［３］ＰＲＯＹＥＣ，ＶＩＸＭ，ＧＯＲＯＰＯＵＬＯＳＡ，ｅｔａｌ．Ｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｉｎａｓｕｒｇｉｃａｌｕｎｉｔｅｏｕｔｏｆ１００ｐａ－ｔｉｅｎｔｓｏｐｅｒａｔｅｄｆｒｏｍ１９７１ｔｏ１９９１［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＩｎｖｅｓｔ，１９９２，１５：６５１．［４］ＥＬＤＥＲＥＥ，ＸＵＤ，ＨＯＯＧＡ，ｅｔａｌ．ＫＩ－６７ＡＮＤｈＴＥＲＴＥｘ－ｐｒｅｓｓｉｏｎＣａｎＡｉｄｉｎｔｈｅＤｉｓｔｉｎｃｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎＭａｌｉｇｎａｎｔａｎｄＢｅ－ｎｉｇｎＰｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａａｎｄＰａｒａｇａｎｇｌｉｏｍａ［Ｊ］．ＭｏｄＰａｔｈｏｌ，２００３，１６（３）：２４６－２５５．［５］赵永斌，郑少斌，毛向明，等．肾上腺嗜铬细胞瘤诊断与围手术期处理（附７４例报告）［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００４，１４（２３）：８６－８８．［５］ＺＨＡＯＹＢ，ＺＨＥＮＧＳＢ，ＭＡＯＸＭ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｅｒｉｏｐ－ｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｒｅｎａｌｇｌａｎｄｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ［Ｊ］．ＣｈｉｎａＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｏｄｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ，２００４，１４（２３）：８６－８８．［６］方银忠，张永康．妊娠合并嗜铬细胞瘤的诊治［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００２，１２（１８）：６３－６４．［６］ＦＡＮＧＹＺ，ＺＨＡＮＧＹＫ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｄｒｅｎａｌｇｌａｎｄｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏ－ｃｙｔｏｍａｗｉｔｈｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．ＣｈｉｎａＪｏｕｎｒａｌｏｆＭｏｄｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ，２００２，１２（１８）：６３－６４．Ｃｈｉｎｅｓｅ［７］ＳＣＨＵＭＢＢＥＲＧＥＲＭ，ＧＩＣＱＵＥＬＣ，ＬＵＭＢＲＯＳＯＪ，ｅｔａｌ．Ｍａ－ｌｉｇｎａｎｔｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ：ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ，ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｎｄｔｈｅｒａ－ｐｅｕｔｉｃｄａｔａｉｎａｓｅｒｉｅｓｏｆ２０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＩｎｖｅｓｔ，１９９２，１５：６３１．（王荣兵编辑）实，他汀类药物可降低ＣＲＰ，并可减少基线ＣＲＰ升高患者的未来冠状动脉事件；在北欧辛伐他汀生存研究（４ｓ）中，辛伐他汀治疗组因心力衰竭而死亡的发生率为２５．２％，而安慰剂组为３１．９％；在老年氯沙坦评估研究中，１１．０％接受他汀类药物治疗，他汀组的死亡率较非他汀组有显著降低，前者为１０．６％，后者为１７．６％。