阑尾疾病【大纲】1.解剖解剖2.急性阑尾炎（1）病因（2）病理类型（3）临床表现（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗（6）手术并发症3.慢性阑尾炎（1）诊断（2）治疗4.特殊类型阑尾炎（1）婴幼儿（2）老年人（3）妊娠期5.阑尾肿瘤（1）病理类型（2）临床表现（3）治疗一、解剖盲管，长约6～8cm，直径0.6～0.8cm。

1.会坏疽——为什么？答：动脉由回结肠动脉终末支供应。

2.转移性右下腹痛——为什么？答：阑尾炎症早期交感受刺激，疼痛位于上腹或脐周；炎症加重，腹膜受累，脊神经受刺激，疼痛固定于右下腹麦克泊尼点（McBurney point）。

二、急性阑尾炎（一）病因1.梗阻。

2.感染细菌侵入。

3.其他胃肠道功能紊乱、饮食习惯、遗传。

（二）病理类型病理改变临床进展急性单纯性阑尾炎各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点WBC<15×109／L；阑尾管腔阻塞，病变早期急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着WBC>16×109／L；炎症加重坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色WBC>16×109／L；病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎阑尾周围脓肿化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连形成炎性包块或阑尾周围脓肿（三）临床表现1.症状（1）腹痛：转移性右下腹痛——典型特点，70%～80%有。

（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘——较早，但较轻；里急后重和排尿疼痛——盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱；弥漫性腹膜炎——麻痹性肠梗阻。

（3）全身症状：早期：乏力、头痛等。

炎症加重：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。

腹膜炎时：畏寒、高热。

如发生门静脉炎——黄疸。

2.体征（1）压痛：右下腹压痛——常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失——提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。

（2）Rovsing征（结肠充气试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性——间接证实阑尾炎。

（3）腰大肌试验：阳性提示阑尾位置偏后，炎症波及腰大肌。

（4）闭孔内肌试验：阳性提示阑尾位置较低，炎症波及闭孔内肌。

（5）直肠指诊直肠右前壁有触痛——阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔；直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感——直肠膀胱隐窝处积脓。

小结：关于阑尾炎的几个检查（TANG）具体内容意义结肠充气试验一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+）协助诊断腰大肌试验左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方闭孔内肌试验屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+）阑尾靠近闭孔内肌直肠指诊直肠右前壁触痛阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感直肠膀胱隐窝处积脓3.辅助检查血、尿、便常规、便潜血；尿妊娠反应；腹部X线：局部气液平面，穿孔导致气腹；BUS。

（四）诊断与鉴别诊断1.诊断（1）转移性右下腹痛伴发热；（2）右下腹压痛、反跳痛；（3）WBC升高；（4）BUS证实。

2.鉴别诊断——重要！——尤其对于第4场考试！（1）外科鉴别点1）溃疡病穿孔发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但腹膜炎严重，有板状腹，可有肝浊音界消失或缩小，腹平片：膈下游离气体。

2）Crohn病反复腹痛及腹泻史，一般状态差，发热、贫血。

3）急性胆囊炎体征多在右上腹，BUS可助鉴别。

4）胆道系统感染性疾病易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸。

（2）妇科鉴别点1）宫外孕破裂停经史；腹痛位置低，阴道不规则流血；可有贫血，甚至休克；妇科检查有助于鉴别。

2）卵泡或黄体囊肿破裂症状与宫外孕相似，但较轻。

3）卵巢囊肿蒂扭转突发右下腹痛，压痛位置低，可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别。

4）急性输卵管炎和盆腔炎盆腔对称性压痛；脓性白带；阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见G-双球菌。

（3）儿科鉴别点1）急性肠系膜淋巴结炎并发于上感，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，无腹膜炎表现。

2）Meckel憩室炎腹痛无转移，压痛在右下腹偏内侧。

（4）泌尿外科——泌尿系结石。

可有右下腹痛，但亦有右侧腰痛，疼痛剧烈，右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显；尿常规：红细胞；X线、BUS有助于鉴别。

（5）内科：右侧肺炎、胸膜炎——刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。

急性胃肠炎——恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。

（五）治疗——早期手术为主——指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除。

1.手术（1）急性单纯性阑尾炎——阑尾切除术，切口一期缝合。

（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎——阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜,切口置乳胶片引流。

（3）阑尾周围脓肿——不同的情况，处理不同！如脓肿已局限在右下腹，病情平稳——不要强求切除。

如无局限趋势——切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落——尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。

2.非手术治疗卧床、禁食、静脉营养、对症，抗生素（广谱+抗厌氧菌）。

仅适用于：早期单纯性阑尾炎——暂观察治疗，不超过24小时；阑尾周围脓肿——病程>3天，原则上不积极手术，因多已形成阑尾周围脓肿；伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。

（六）手术并发症（总结TANG）——6——重要！三、慢性阑尾炎（一）诊断1.有明确急性阑尾炎发作史，间断腹痛发作。

2.固定的右下腹压痛点。

3.钡灌肠：阑尾不充盈或仅部分充盈、阑尾变细、不规则、扭曲、固定、僵硬；除外阑尾肿瘤。

（二）治疗手术切除，术中需探查末端100cm回肠。

四、特殊类型阑尾炎——重要！临床特点处理原则婴幼儿①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。

如有穿孔应充分引流临床特点处理原则老年人①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重及时手术，同时注意内科疾病的处理临床特点处理原则妊娠期①盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧——疼痛及压痛位置不典型；②大网膜被子宫推挤及阻挡，不易下移包裹——感染不易控制，易扩散；③妊娠使盆腔充血，感染发展快——易出现坏疽和穿孔；④感染刺激——早产、流产，胎儿缺氧死亡。

① 3-7个月者——积极手术；② <3个月和>7个月者要慎重，因不论手术与否均易引起流产或早产，应与产科协商和向患者家属交待病情后积极手术。

③手术尽量减少刺激，围手术期加用黄体酮，尽量不用腹腔引流。

④临产期如并发穿孔或全身感染症状严重——剖宫产术，同时切除阑尾。

⑤药物应慎重，甲硝唑禁用。

五、阑尾肿瘤——顺序有变动TANG。

（一）阑尾类癌——最常见、胃肠道类癌中最常见。

恶性，但生长期长，淋巴结转移率低，可侵犯系膜或腹膜。

1.临床表现：不明显，与急、慢性阑尾炎相似。

2.治疗<1cm，无转移——阑尾切除术。

>2cm；类癌位于根部并已侵及结肠；肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁；区域淋巴结转移——右半结肠切除术。

（二）阑尾腺癌——罕见。

1.临床表现类似急、慢性阑尾炎，>60%为术中发现；晚期病人可于右下腹触及包块；女性应注意卵巢转移。

2.治疗——根治性右半结肠切除术。

（三）阑尾假黏液瘤——真性肿瘤，具有恶性肿瘤特点。

即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿；不转移至肝和淋巴结；常术中发现。

临床表现可有腹部包块，可因腹膜转移出现粘连性肠梗阻。

治疗：彻底切除病灶和转移肿瘤；腹腔药物灌注。

（四）阑尾黏液囊肿——潴留性囊肿，非真性肿瘤。

临床表现：与急、慢性阑尾炎相似，可于右下腹触及肿物；钡灌肠：末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观；治疗：完整切除，防止破裂——破裂可导致腹膜种植。

【实战演习】对阑尾炎诊断最有意义的是A.血白细胞超过10.0×109／LB.右下腹局限性压痛C.腹部B超D.转移性右下腹痛E.腰大肌试验阳性【答案】D阑尾动脉来源于A.右结肠动脉B.中结肠动脉C.肠系膜下动脉D.肠系膜上动脉E.回结肠动脉答案：E阑尾炎易发生坏死是因为A.阑尾含有丰富的淋巴组织B.阑尾系膜短易卷曲C.阑尾远端为盲端D.阑尾动脉为终末动脉，易发生血运障碍E.阑尾开口小【答案】D急性阑尾炎病人的非手术适应证为A.化脓性或坏疽性阑尾炎B.阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎C.小儿的急性阑尾炎D.慢性阑尾炎急性发作E.阑尾炎性包块【答案】E阑尾炎手术后可以出现以下并发症，除了A.腹腔出血B.粪瘘C.肠梗阻D.阑尾残株炎E.阑尾腺癌【答案】EA.提示急性阑尾炎时阑尾位置较深B.提示急性阑尾炎时阑尾位置较低C.提示急性阑尾炎D.提示急性阑尾炎时阑尾位置偏后E.证实慢性阑尾炎的存在（1）结肠充气试验阳性【答案】C（2）闭孔内肌试验阳性【答案】B男性，24岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天，仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3～5次／d，量少且有下坠感。

血WBC18×109／L。

1.应首先考虑为A.切口感染B.并发肠炎和菌痢C.并发膈下脓肿D.盆腔脓肿E.化脓性门静脉炎【答案】D2.为明确诊断，首先应做的检查是A.伤口检查B.CTC.直肠指检D.X线胸腹部摄片E.粪便常规检查【答案】C阑尾切除术后最常见的并发症是A.切口感染B.切口出血C.阑尾残端瘘D.盆腔脓肿E.肠梗阻【答案】A下述有关阑尾假黏液瘤的说法中哪一项是错误的A.阑尾假黏液瘤为真性肿瘤，可种植腹腔B.假黏液瘤可转移到肝脏C.切除阑尾假黏液瘤时，最主要的是要完整切除D.广泛腹膜假黏液瘤应尽量切除，减小肿瘤体积E.腹腔化疗对假黏液瘤疗效不确切【答案】B胃肠道类癌中，最好发的部位是A.小肠B.十二指肠C.阑尾D.结肠E.直肠【答案】C盆腔位阑尾急性炎症时主要症状为A.腹痛B.腹胀C.肠麻痹D.发热E.里急后重【答案】E不符合妊娠合并阑尾炎的特点及处理原则是A.疼痛位置不典型B.以保守治疗为主C.炎症易扩散D.可导致流产腹膜刺激征不明显【答案】B女，50岁，中腹部疼痛12小时、扩散至全腹2小时。

查右下腹部有压痛，反跳痛及肌紧张，腹透（一）。

化验：WBC 21.0×109／L，N 87%，尿中红细胞2～4个／高倍视野，最应考虑哪一种疾病A.急性胰腺炎B.右侧输卵管妊娠破裂C.急性胆囊炎D.右侧输尿管结石E.急性阑尾炎穿孔【答案】E女，28岁，2小时前出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，在诊断急性阑尾炎上具有重要意义的是A.发热B.白细胞升高C.脐周有压痛D.压痛固定在右下腹E.脐周与右下腹均有压痛【答案】D男，18岁，因右下腹疼痛5天，伴发热3天就诊。