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前言（2）
• Ach主要由Meynert基底核处产生，借助轴束投射与各皮质连接 在脑损伤TBI行为改变上可用资料不多。Ach缺乏导致AD。
• 5-HT 在非脑损伤病人，5-HT在攻击行为的作用已得到证实。 5-HT功能障碍是攻击行为的常见标志，攻击和冲动伴有CSF中 5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）的降低，冲动可由 SSRIs治疗而降低。
情绪稳定剂
• FDA批准锂、丙戊酸和奥氮平与抗惊厥（AEDs）药物用于治疗 躁狂（激动）。
• AEDs还有止痛，治疗偏头痛与周围神经病等作用。
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情绪稳定剂——锂（Lithium）
• 在脑损伤时可减少侵击行为，但可引起震颤、恶心和认知障碍而 受到限用。
• TBI病人似乎对锂的神经毒性更易受损，甚至锂在血清治疗水平。 • 应用较小剂量可免上述不良反应，锂由肾排泄，故肝功障碍时可
脑损伤情绪障碍药物康复
前言（1）
• TBI常并发有失抑制和攻击行为、人格改变等。激越行为可达 35%- 96%，精神运动兴奋在严重TBI后为31%- 71%，较轻的 TBI为5%- 71%。
• 急性激动一般在外伤后遗忘症消失前消失。 • 急性激动危险因素包括额颞损伤、定向障碍伴有内科并发症和使
用AEDs。
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抗精神病药物
• 利培酮（维思通，risperidone）和奥氮平（olanzapine）证实 对有痴呆的老年病人的激动和攻击行为有效。
• 奥氮平对TBI病人的侵袭行为有效，但有显著性的不良反应。 • 利培酮对精神分裂症的攻击行为等有效，但在TBI病人如何是不
知的。
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• 对TBI幸存者的fMRI研究发现激动是伴有额眶和颞基部区的低灌 注的。
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神经解剖基础
• 低灌注意味着额眶部或伴同的环路去活化而导致冲动控制和传感 调节的失败。
• 这种去活化可由许多从获得性脑损伤到自我－诱导的想象的攻击 状态的机理中促成的。
• 额眶损伤可中断到边缘脑的输入投射，导致去神经性高敏感和边 缘脑的点燃，由此而发生攻击行为。
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药物治疗原则
• 要注意TBI病人对药物反应的高度敏感性。 • 安眠、镇静剂或抗胆碱能性药物可以导致实质上的认知和功能上
障碍。 • 开始剂量要小，缓慢增加剂量是对TBI侵击行为药物治疗的原则。
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抗精神病药物
• 分为常规性和非规则性两种。前者经由阻断D2受体 而作用，后者较弱的阻断D2受体，也阻断D1和5HT2受体。
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冲动和攻击行为的解剖基础
• 前额部皮质涉及到行使认知功能，如计划、启动和评估，同时还 调节行为和一时的念头（冲动）。
• 额眶部皮质代谢降低，就会增长有人格障碍人的攻击行为。在健 康人也会空想到攻击行为。
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神经解剖基础
• 闭锁性头部损伤常见的大多损伤额眶部和颞皮质前部，此外尚有 遍及脑的连接通路的白-灰质交界处的弥漫性轴束损伤。对额前 部皮质损伤，特别是额眶和腹前侧区会有战斗性、冲动性和攻击 性增强。
• 常规性药物对TBI病人的激动和攻击行为有效，但动 物和在人的研究，对DA的阻断作用可阻碍脑损伤后 的运动恢复，这仅见于急性损伤后，在急性以后的 神经康复上的作用仍不清楚。
• 在TBI病人，低效的更多的抗胆碱性药物潜在的导致 更大的认知损伤，其他的不良反应有帕金森综合征、 迟发运动障碍和其他不随意运动障碍。
用。
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情绪稳定剂——卡马西平 （Carbamazepine,CBZ）
• 卡马西平是一种AED，稳定电压-依赖钠通道，用于急性或急性 后外伤性的激动和攻击行为病人。
• CBZ在慢性应用时可导致肝代谢性的药物清除率（诱导酶作用）。 在病人用多种药物时就较复杂。
• 不良反应有恶心、皮疹和稀有肝中毒和粒性白细胞减少，对认知 功能也有影响。
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前言（3）
• DA 在动物模型，DA能性机制有利于攻击行为 的产生，对背盖腹部或黑质的电刺激亦是如此。 DA和NE的增加可能与动物模型的增多攻击行为 相关联。
• 比较攻击性脑损伤与非攻击性脑损伤病人（对照 组）的CSF中的5-HIAA两组没有显著性差异。 DA的代谢产物高香草酸（HVA）上亦无差别。
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处理
2020/12/26 Saturday
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昏迷期，谵妄－导致的激动
• 可用药物应减少能降低认知功能的药物。 • 良好环境，避免刺激病人，帮助病人重新定向。 • 药物应少或无不良反应或相互间反应者。 • 持续的急性后行为障碍需要更多照顾：激惹、烦躁、
冲动需积极应用药物或住精神病院。
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情绪稳定剂——丙戊酸（VPA）
• 丙戊酸是一种AED，抑制GABA降解，有利于突 触后的GABA传导，有立即释放和持续释放两种 制剂。后者一天用一次即可，是FDA批准唯一能 用于治疗精神病的药物。
• VPA可用于急性和急性期后的有激动和攻击行为 的病人。
• 对认知功能影响不大。
• 不良反应有体重增加、血小板减少、脱发、较小 的胰腺炎和肝中毒。
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拉莫三嗪（Lamotrigine）
• 已证实对躁狂和双极抑郁症有效。
• 对脑损伤病人的发作治疗时可伴有认知的改变。
• 如与VP性多形 红斑（Stevens-Johnson Synd.）”发生率少于 0.3%。当药物用量较少，逐渐加量，如药物每2 周中不超过25mg/d。“逐渐加量” ，此点对急 性激动是不能接受的，因此应用其他药物帮助。
• 在攻击性组，NE代谢产物3-甲氧基-4-羟苯乙二
醇（MHPG）显著性增加。至今，在TBI攻击性
行为，DA和NE的作用仍不清楚。
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冲动和攻击行为的解剖基础
• 哺乳动物的CNS攻击行为组成包括边缘脑的皮质和皮质下 间的复杂相互连接，边缘脑居间促成情感和动机（力）状 态。
• 这个系统包含额眶皮质、海马、旁海马回、岛叶、颞叶端、 嗅皮质、扣带回皮质、杏仁核、膈核、下丘脑与挑选的丘 脑核。由额眶皮质来的投射扩伸到环路中的皮质下核后投 射返归至额眶皮质而完成。