公司高层管理人员因此要求减少排放有毒废物，以求避免舆论 的压力。设计一套废料处理设备的任务落到了工程师张海洋头 上。经过简单的计算表明：这套设备耗资巨大，要超过1000万 人民币。更主要的是化工厂的废料排放早就低于国家关于健康 的相关规定。
异常的大量死鱼→因为低水位不能冲淡有毒废料的推理是否正 确，爱思考的张海洋又动起了脑筋。
2、改善问题 希望做到（达到），而目前没有做到 （达到）。表示 现状与目标的差距， 希望提升实力。
问题的三个阶段
危机期-属于现象，需紧急 处置
成熟期-属于潜在，需治标 对策
蕴酿期-属于隐忧，需永久 对策
案例1.1 死鱼事件
一个化工厂排废料入溪，然后汇入一条相当宽的河中。生物学家对这 条河的生态系统进行监测，并且报告：这条河的水位和死鱼的数据， 如下图：
…………
课程目录
一、 认准问题 二、 创造解法 三、 决定程序 四、 实施方案 五、 方法之外
决定程序 3
创造解法 2
认准问题 1
4
5
实施方案
方法之外
问题是什么？
当现状与标准 或
预期的状态 有了差距时， 就表示我们遇到了
问题
问题的两个类型：
1、异常问题 应该做到而没有做到，或不应该发生 而发生了的。表示现状比标准要差， 实力没有发挥出来。
许多医生来给这些乘务员看病，但是全都困惑不解，请你执行 K.T问题分析，弄清该问题的原因
什么 何时 在哪里
范围
是 红疹 用新飞机 飞越水面
脸、手、臂
只有一些乘务 员
不是 其它病 用老飞机 飞越陆地
其它部分
所有乘务 员
区别 外部接触 不同的材料 不同的操作程序 某些东西接触脸、手、 臂
操作职责不同
推论： 1、某些东西只接触臂、手和脸，可能导致红疹 2、红疹只出现于飞越水面时，并且救生衣只在飞越水
繁忙的工作 问题无时不在 你是游刃有余 还是难以应付
紧张的节奏 竞争无处不在 你是被动反应 还是主动出击
面对巨大的压力 飞速变化的环境 你掌握局势 或是 被局势掌握
解决问题的方法和策略
让我们先来看这样一个案例： 1984年26届亚特兰大奥运会以前的每届奥运会都是亏损，而尤伯斯 作为亚特兰大奥运会筹办的负责人，采取了一系列的创新措施，产生 了极大的商业价值，使得奥运会的举办由买方市场向卖方市场转变。 让麦当劳赞助400万美元修建了一座游泳馆，承诺其可以在馆内经
营，并做广告； 同样的方式让7-11赞助400万美元修建了一座击剑馆； 富士胶卷做了1000万美元的广告，获得了全部的胶卷采购订单，
而没有采购美国本土的柯达胶卷； 以每公里3000美元的价格售出了15000公里的火炬传递权； 招募大量的志愿者，而仅仅提供免费用餐和纪念品； 将奥运吉祥物的图案授权给商家使用；
认准问题的有效工具 — K.T问题分析
是
不是
区别
什么 在哪
里 何时
范围
认同 定位 时间
性
量
问题是什么 问题不是什么
问题在那里 问题不在那里
发现
现
问题是何时 何时问题未发
发生的
生
何时首次发 现
最近何时见
问题伸展到 多远
问题如何定位
有多少单位 有多少单位不
受影响
受影响
任何一个单 任何一个单位
位有多大的 在多大程度上
整个周末，张海洋开始了对死鱼事件的调查研究
确认信息：该工厂排除有毒物，河水水位低，河中有大量死鱼 学习原理：张拜访了生物系的一位朋友，得知：极低的水位导致水温
显著偏热，并且使水中溶解的氧气降低，这些条件使鱼容 易得病死亡 遗漏信息：这位朋友说：在附近的两个湖中发现霉菌，可能是造成鱼 死的原因。核实最近气温，鱼开始大量死亡的前一天正是 近十年最热的一天。并通过实地考察，发现该工厂的上、 下游都有异常的死鱼，而不只是该工厂的下游。 原因假设：死鱼事件是霉菌造成的，而不是由于该工厂的排出物。 更多信息：仔细检查死鱼，发现霉菌是鱼死的实际原因。有毒废物在 此问题中不起作用。张海洋很高兴，现在不用盲目的设计 另一套设备了 问题解法：认明对病鱼的治疗方法，并且不让健康的鱼染上病
影响
不受影响
是与不是的 区别是什么 位置不同的 区别是什么 时间不同的 区别是什么 这些观察的 区别是什么
区别是什么
区别是什么
区别是什么
原因
可能的原因是 什么
可能的原因是 什么
可能的原因是 什么
可能的原因是 什么
可能的原因是 什么
可能的原因是 什么
可能的原因是 什么
案例1.2 乘务员神秘患病
一种新型飞机于1990年交付鹰泰航空公司使用，在飞机运行后 不久，部分乘务员的臂、手和脸上出现红疹，而其它部位却没 有出现，并且只在穿越水面时才会出现。这种红疹在24小时内 就会消失，每次飞行时，都是同样的几个乘务员发生红疹。但 这些乘务员乘坐同一航线的其它飞机时，却不会出现红疹。
面的航 班演示 3、新飞机上的救生衣用的是新材料，通常由三个乘务
员演示 使用方法。
结论：这些新的救生衣有某种新的材料在其中，它是发 生红疹的原因
K.T问题分析法练习：
6月份XX品牌牛奶在武汉（13号）、深圳（15号）、和 上海（16号）等地的利家超市当中发现顾客食物中毒事 件，部分客户食用后出现重度的腹泻症状，从生产日期 来看有3、4、5等不同月份的产品。 请用K.T问题分析法进行判断（时间：10分钟）
鱼骨图分析法
材料 其它
机器 环境
人员
小要因
60° 60°
中要因
评 价 特 性
主
方法
要
原
因
鱼骨图分析案例
鱼骨图分析法练习：
请通过人、机、物、法、环等五个方面分析一下 在本部门管理工作当中存在的问题，并圈出主要 问题。（时间：10分钟）
决定程序 3
创造解法 2
认准问题 1
4
5
实施方案
方法之外
让我们先来看这样一个故事： 麦考尔公司是一家经营铜器的公司，老板麦考尔是一个犹太人。有一 天，老麦考尔问小麦考尔“一磅铜的价格是多少”，“35美分“，”所有
死鱼数量 河水水位
每天死鱼数
50 40
上限
30
20
10
0
6/1 6/15 7/1 7/15 8/1 8/15
日期
每天的河水水位 上限
25 20 15 10
5
0 下限
6/1 6/15 7/1 7/15 8/1 8/15
日期
推论： 长时间的不下雨，致使该河的水位降低，以致河水没有能力冲淡工厂 的化学废料。河流的低水位和大量废料排放结合到一起，是导致大量 死鱼的可能原因。