1.5% 葡萄糖 x 4 hrs 清除 < 5 mEq Na 4.25% 葡萄糖 x 4 hrs 清除钠 70 mEq
腹透初级培训班
计算机模拟透析液钠浓度的模式
Dialysate sodium, mmol/liter 透析液钠浓度
140 135 130 125 120 115
0
7.5% D 1.36% G
血 管 数量（面积） 比 血 流 量 更 重 要
腹透生理学
透析目标
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通过部分替代正常肾脏功能减轻肾衰时机体相关 症状
清除积聚在血液中的尿毒症毒素
z 水分 z 电解质 z 尿素、肌酐、磷、甲状旁腺素等等 z 氢离子等
尿毒症毒素清除
小分子溶质
弥散 : 对流转运：
中等或大分子溶质
超滤(晶体或晶体与胶体渗透压)－腹膜吸收
中、大分子溶质
腹膜渗漏－腹膜吸收
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怎样在腹透中增加液体清除
增加尿排量（如利尿剂） 使腹透液渗透梯度达到最大
使用高渗液体（如4.25%右旋葡萄糖） 缩短腹透液留腹时间（如行APD）
使用折反系数高的渗透剂（如多聚葡萄糖） 降低腹透液的吸收
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腹膜转运功能 三个不同的过程
弥散
超滤
吸收
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Protein
Solutes from the circulation to
dialysis solutions
从血循环到透析液中的溶质
Solutes from dialysis solutions to
the circulation
渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出； 毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶
体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子分别进入透析液当中； 葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。
通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素 通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴 随着透析液葡萄糖被机体摄入。
从透析液到血循环的溶质
如何增加弥散
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增大浓度梯度
即： 增 加 交 换 次 数（APD） 增大留腹液体量
增加有效腹膜表面积
即： 增 加 留 腹 液 体 量
增 加 超 滤， 提 高 非 弥 散 清 除 率
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影响超滤的生理学因素
1. 渗透梯度 (葡萄糖) 2. 折反系数 (葡萄糖)
理想的为 1.0, 但葡萄糖的非常低，为 0.02 3. 超滤系数 (LpA)
有效腹膜面积 (A) 膜的水通透性 (Lp) 4. 静水压 (毛细血管对腹腔内+ 渗透梯度)
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葡萄糖浓度 / 渗透压 / 超滤
渗透压差值越大，超滤越多（超滤率和超滤量）
1.5 % <2.5 % <4.25 %
减少淋巴流量（？） 缩小I/P压（低容量？）
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如何提高PD中的腹膜清除率
最大限度延长PD时间(如保持湿腹) 最大限度增加浓度梯度
增加交换次数(如APD) 增加透析液量(如 2.5 L和3 L)
最大限度增加有效腹膜表面积
增大透析量(如 2.5 L和 3 L) 血管活性物质？
2000 0
60
120
180
240
Time, min
300
360
Heimbürger et al. Kidney Int 41: 1320-1332, 1992
超滤曲线
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Net UF (mL) Net UF (mL)
Low
Low-Avg
High-Avg
High
400
1.5%葡萄糖透析液
此后，I/P量逐渐降低，8－10小时后则少于2L，导致 液体净储留
腹膜吸收作用
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腹膜淋巴管持续的从腹腔引流液体. 流量巨大 对水分和溶质清除的不利影响 因增加腹膜静水压而增加吸收
净超滤和溶质转运
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小分子溶质的转运
弥散＋对流转运－腹膜吸收
水分转运
腹膜透析示意图
新鲜 腹透液
腹膜透析 － 步骤一
腹腔 肠管 腹膜
透出液
腹透管
腹膜透析 － 步骤二
将新鲜腹透液经 腹透管灌入腹腔
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管路
腹膜透析 － 步骤四
将“含有废物”的液 体引流出来，再重 新灌入新的一袋透 析液，继续透析。
腹膜透析 － 步骤三
体内的毒素和多余 的水份经腹膜被吸 收入腹腔
200
0
Neg
-200
CAPD
UF
Overnight
-400
APD
Daytime-600Biblioteka -80002
4
Time (hrs) 6
8
Time (hr)
10
12
14
16
Ho-Dac-Pannekeet et al. Kidney Int 1996;50:979-86; Douma et al. Kidney Int 1998;53:1014-1021; Mujais S et al. Kidney Int 2002; 62(Suppl 81): S17-S22
影响对流转运的因素
溶质分子的大小 溶质的电负荷
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PD水分清除：晶体渗透压
渗透超滤
水分通过半透膜从低渗透压的腔室转移到高渗透压的腔室，静水压和渗透压决定
水分转移的方向。
毛细血管 正常渗透压
水孔蛋白介导：50％， （只允许水通过，也叫水通道）
H2O
小孔：50％
高糖－高渗 腹膜部位
腹透工作原理及操作步骤
关于腹膜
腹膜是被覆于腹膜腔的 浆膜层，腹膜面积和成人 体表总面积相近，约为1 －2 m2 ，分为两部分：
脏层腹膜 －被覆于腹腔内脏表 面
壁层腹膜 －被覆于腹腔内面
腹腔内淋巴回流主要通过 横隔淋巴管
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腹透工作原理与操作步骤
腹膜透析是利用我们人体内的一层天然膜 - 腹膜，作为滤过膜进 行的一种透析治疗。它是一种连续性的治疗，且不需要将血液引流 出体外，因而能够有效地保护残余肾功能，帮助控制血压，维持液 体平衡及防止左心室肥厚的发生，并且减少丙肝感染机会。目前， 在国际上应用的最为广泛的是CAPD（continuous ambulatory peritoneal dialysis），意为24小时持续的、不卧床的腹膜透析， 一般每天进行3－5次换液（见下图）。经过培训，病人在家进行换 液治疗，自由灵活，不需要象血液透析那样每周多次往返医院。
对流转运
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定义：水分转运时伴随的溶质清除 高效超滤过程中对流作用大 对流转运应用的参数
筛选系数（Sieving coefficient）： 溶质通过膜屏障的比例 反射系数（Reflection coefficient）： 溶质被膜屏障阻挡的比例 筛选系数＝1－反射系数
增加交换的次数
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由于留腹时间缩短，限制了平衡时间，因而5x2L效能较低 每天交换5次，病人的顺应性是一个问题 最好是使用夜间交换装置打断夜间长时的留腹，增加超滤
提高透析液张力
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增加超滤，继而提高清除率 需要注意的是高血糖，高血脂，体重增加，腹膜损害 不是最佳选择
腹膜透析中钠的清除
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•钠浓度
•血清:135-145 mEq/L •透析液 : 132 mEq/L
•钠清除
•依赖浓度梯度的弥散作用 •超滤伴随的对流转运
•钠筛
•水分转运：小孔和水孔蛋白 •钠的转运: 小孔
留腹期间总钠清除
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在留腹初期，因为水分的清除超过钠的清除，透析液中钠的浓度逐渐降低 留腹晚期，随着超滤减少和弥散梯度增加，钠的弥散清除逐渐增加 因此，留腹晚期，血清钠下降而透析液钠增加
*最重要
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腹膜的转运功能 三孔模型
大 孔 (100-200 A)
数 量 少， 转 运 大 分 子 溶 质， 位 于 内 皮 细 胞
小 孔 (40-60 A)
数量多，转运小分子溶质和水，位于内皮细胞
超小孔 (4-6 A)
数 量 多， 仅 转 运 水 分 子（筛 孔）, 又 称水通道蛋白 I 水通道
腹膜的结构
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间皮 间质
巨噬细胞/单核细胞
腹膜毛细血管
在水和溶质的转换中起重 要作用
有效腹膜表面积是由充盈的腹膜毛细血管数和其面
积决定，对透析及其重要
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腹 膜 解 剖 的 ‘六 个 阻力 ’
腹膜毛细血管液体层 血管内皮* 内皮基底膜 间质 * 间皮细胞 腹膜液体层
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腹膜解剖 血流量
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腹 膜 的 血 流 量 大 约是50－100ml/min
由 于 小 分 子 溶 质（ 如 尿 素 ） 的 最 大 清 除 率 约为 20ml/min， 因 此 腹 膜 清 除 率 不 受 血 流 量 的 限 制
血 管活性 药 或 炎 症 可 以 提 高 腹 膜 清 除 率， 相当 于 增 加 了“ 有 效 腹 膜 表 面 积”
3.86% G
100
200
300
400
500
Time, min 时间，分
Rippe and Levin. Kidney Int 57(6): 2546-56, 2000