新编码的情况。
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75
44 40 36 36 12 6 5 35-42
42*
30** 23* 16* 20** 9 11 3 16-17*
Clayton and Hensley, In the beginning why the bereavement exclusion was introduced in DSM -Ⅲ, Psychiatric Annals, In press
注：症状的诱因不可归为一般躯体疾病。
（1）每天大多数时间存在心境抑郁；（2）明显的丧失兴趣或乐趣； （3）显著的体重下降或增加；（4）失眠或嗜睡；
（5）精神躁动或迟滞；（6）虚弱或精力不足；
（7）感觉没有价值感或过度自责；（8）思考能力减弱； （9）反复想到死亡
抑郁症的诊断标准（二）
B.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、 或其他重要方面的功能缺损； C.这些症状并非由于某种物质或由于一般躯体性疾病所导致 （直接）生理效应；
– 将每一大类诊断的CNEC再分成3类——“其它注明的CNEC”，
“CNEC亚综合征”和“CNEC，因信息不足未注明”
– 给这3种分类加上独有的编码 – 限制CNEC标签被不恰当的使用 – 纳入或排除评定标准列入“其它注明的CNEC”
修订的NOS分类的临床局限
1.为与 ICD-11“一致”，主要分类被限制为两类； 2. ICD-9-CM不允许加入任何编码，所以目前只有2类具体编 码应用于每个诊断大类中的“其它”或“未注明”的诊断； 3.工作组忙于其“核心”情况的细节以至未能对“其它未注 明障碍”章节的亚分类采取正式的审核程序；
严重度 症状数 轻 基本上不超过诊断所需数目 评价标准 影响 轻度
中 重
介于“轻”、“重”之间 超过诊断所需项数，难以控制 严重
抑郁症的伴随表现
• 伴有精神病性表现：出现妄想和/或幻觉
– 与心境协调的精神病性表现：
• 妄想和幻觉的内容与典型的抑郁的主题如个人的不足之处、罪责、疾 病、死亡、虚无、或应得的惩罚，均相协调一致
– 在过去的2月内，不存在明显的心境症状。
目
录
• DSM-5“抑郁障碍”的更新概览 • DSM-5中抑郁症诊断标准的改变
– DSM-5中抑郁症的诊断标准 – 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛
• DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类
DSMⅣ中抑郁症排除标准：离丧
• 症状不能的归于离丧；例如失去爱人后
• 分裂性心境调节障碍，Disuptive Mood Dysregulation Disorder
• 抑郁症， Major Depressive Disorder
• 持续性情绪障碍（心境恶劣），persistent depressive disorder (dysthymia) • 经前情绪障碍, premenstrual dysphoric disorder
持续的抑郁心境和无法预期幸福和 愉悦
更持久，与特定的想法或关注点无 关 处处渗透着苦恼和忧愁 自责或悲观反省
焦虑
疼痛 思想内容 自尊保留的， Nhomakorabea果存在自我贬低的意念， 通常是对逝者做的不够（如：没有 通常感到没有价值或自我厌恶 经常探望，没有告诉逝者自己有多 爱他/她） 关注逝者可能想到“加入”逝者 因为感到生命没有价值，不能支配 而关注某人生命的结束，或无法处 理抑郁带来的痛
自杀想法
DSM-5认为压力性生活事件参与了抑郁发作
• 抑郁症的风险和预后因素
– 喜怒无常 temperamental – 环境
压力性生活事件被认为参与了抑郁的发作，但不良生活事件的出现
或消除更可能是抑郁发作的激发因素，而不能预测疾病的预后或指 导治疗的选择。
– 遗传和生理
– 病程变化
DSM-5中抑郁和悲伤的鉴别诊断
– 暗示哀恸会在2周后变成抑郁
– 给哀恸加上时间限制 – 建议立即给予抗抑郁药物治疗
目
录
• DSM-5“抑郁障碍”的更新概览 • DSM-5中抑郁症诊断标准的改变
– DSM-5中抑郁症的诊断标准 – 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛
• DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类
• DSM Ⅳ中的NOS在DSM-5被归为：
– 症状持续2个月以上 – 显著的功能缺损
– 存在下列表现
• 精神运动性迟滞 • 病态的沉湎于生活无价值 • 精神病性症状 • 自杀意念
为什么以往的抑郁诊断标准要排除离丧
症状
睡眠障碍 出现率 1个月（%） 76 1-3个月（%） 48*
心境低落
疲乏 丧失兴趣 集中注意力困难 体重减轻≥5磅 幻觉 无价值感 自杀意念 抑郁？
• 物质/药物引起的抑郁症
• 其它躯体疾病导致的抑郁症 • 其它分类的抑郁症 • 未分类的抑郁症
“抑郁障碍”不同分类的异同
相同点
存在悲伤 （sad），空虚
差异
问题的持续时间 （duration）， 次数（timing） 或可能的病因 （presumed etiology）不同。
（empty）或急
躁（irritable）情 绪，并伴有显著 影响患者功能实 现的躯体和认知 的改变。
• 悲伤的发生是人类具有的内在情感
• 悲伤不应诊断为抑郁发作，除非符合严重程度标
准（例如符合9项症状中的5项），病程标准（例
如，每天中的大部分时间，而且至少2周内几乎每 天如此），以及临床上的明显的痛苦或功能受损。
对删除“排除离丧”的异议和回答
异议 因至亲死亡而抑郁是“可预期的”而且受文 化认可的反应 与抑郁发作（MDE）不同，离丧排除的抑 郁不会再发 即使“排除离丧”标准存在，严重事件的仍 然可能被诊断 医疗化悲伤和哀恸 回答 大部分离丧个体不符合MDD的诊断标准， 没有任何风俗文化认为MDD是“正常的” 离丧后发生的抑郁症状与其他压力性生活事 件MDE一样可能复发，它们有类似的周期， 强度和损伤
– 与心境不协调的精神病性表现：
• 妄想或幻觉的内容不包含典型的抑郁主题如个人不足之处、罪责、疾 病、死亡、虚无、或应得的惩罚，或内容混杂与心境不协调和协调的 主题
抑郁症缓解的定义
• 部分缓解
– 既往重性抑郁发作的症状还存在，但已不符合所有标准，或者已
有一段时间毫无重性抑郁症状，但时间不满2月。
• 完全缓解
DSM-5“抑郁障碍”中的新诊断 ——分裂性心境调节障碍
• 设置目的
– 解决有关可能的过度诊断和过度治疗儿童双相障碍等问题。
• 核心特征 慢性的，严重的持续易激惹（irritability）
– 频繁地脾气爆发，可以是语言上或行为上的（每周发作≥3次，持 续超过1年，发作地点至少2处）； – 严重的易激惹包含：在严重的脾气爆发间期存在的慢性，持续性
DSM-5删除“排除离丧”的原因
• 离丧可能引发巨大的痛苦，但通常不是抑郁发作的诱因
• 离丧相关抑郁常发生于存在其它抑郁障碍易感因素的个体
• 抗抑郁药治疗有利于痊愈
DSM-5中“哀恸”和“抑郁”的区别
哀恸 主要影响 空虚和失落 几天或几周后强度会下降，是阵发 的，所谓一阵阵的痛苦，痛苦发生 是由于想到或者提及已故者 伴随积极地情绪和心情 集中于对逝者的思念和回忆 抑郁
不考虑排除离丧，MDD也会有其他严重表 现，如严重的快感缺失，烦躁，厌食和其他 躯体和精神共病
研究发现通常离丧个体乳腺癌和冠脉并发症 死亡增加 这是离丧的“医疗化”？
删除“排除离丧”并不意味着……
• DSM-5删除了抑郁排除标准“排除离丧”，并不意味着：
– “医疗化”或“病理化”哀恸 – 给丧亲之人打上烙印
的易怒（irritable）或愤怒（angry）情绪。
DSM-5“抑郁障碍”中的新诊断 ——持续性情绪障碍
• 疾病范围
– 包含DSM Ⅳ中的慢性抑郁症和心境恶劣。
• 诊断特征
– 一天中的大多数时间存在抑郁情绪，存在抑郁的天数比无抑郁存 在的天数更多； – 这种状态在成人中持续至少2年，在儿童和青少年中持续至少1年。
DSM-5与抑郁障碍
目
录
• DSM-5“抑郁障碍”的更新概览 • DSM-5中抑郁症诊断标准的改变
– DSM-5中抑郁症的诊断标准 – 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛
• DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类
DSM-5中抑郁障碍成为单独一章
• DSM-5将“抑郁障碍”（Depressive Disorders）与“双 相及相关疾病”分离，成为独立章节，包括：
抑郁症的排除标准
D. 此重性抑郁发作不能归与分裂情感性障碍、精神分裂症、 精神分裂样障碍、妄想性精神障碍、或其他注明的或未注 明的精神障碍谱以及其他精神病性障碍 E. 从来没有过躁狂发作、或轻躁狂发作
注：这一条排除标准不适用于所有因物质或治疗所致躁狂样、（混合样）或轻 躁狂样发作，也不适合于（一般躯体疾病）所致（直接）生理性效应
抑郁症分类编码
病程说明 轻 中 重 伴有精神症状 单次发作 296.21 296.22 296.23 296.24 复发 296.31 296.32 296.33 296.34
部分缓解
完全缓解 未注明
296.25
296.26 296.20
296.35
296.36 296.30
抑郁症的严重度判定
• 严重程度取决于符合诊断症状的项目数，这些症状的严重 程度，功能损伤程度及监控的必要，以及伴和不伴精神性 表现：
4.这种存在异质性、尚处在研究中的疾病分类获得的关注相
对较少。
NOS分类后后出现的问题
• 关于使用这些诊断技术性问题的解决
– 是目前的诊断、终身诊断或两者都是? – 能否同时进行多重诊断？
– 这些诊断是否应使用完整的说明语？