一、持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)



CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿 最常用的无创通气方式。 是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于 大气压的气体。 由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防 止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内 分流。 CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进 行辅助呼吸。
3．参数设定及调节



CPAP压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不 同阶段而进行设置：通常为3～8 ，呼吸暂停(无肺 部疾病)为3～4 cmH2O，RDS至少保证6 cmH2O， 但一般不超过8～10 cmH2O。 气体流量最低为患儿3～5倍的每分通气量或5 L/min。 FiO2则根据TcSO2进行设置和调整。
1．应用指征


(1)频繁的呼吸暂停，经药物或CPAP干预无效； (2)RDS患儿需使用PS治疗时； (3)FiO2>0.6～0.7，PaO2<50～60 mmHg或 TcSO2<85% (紫绀型先天性心脏病除外)； (4)PaCO2>60～65 mmHg，伴有持续性酸中毒 (pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生儿。
(2)同步间歇指令通气（SIMV）


是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体 流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的参数 进行机械通气，即与患儿吸气同步。 SIMV解决了IMV的人机不同步现象，从而避免其不 良反应。


近年来，NICU中早产儿使用CMV的频率虽有所降 低，但压力限制–时间转换–持续气流作为CMV的主 导模式，仍是抢救危重新生儿的重要治疗手段之一。 CMV的吸气峰压(peak inspiratory pressure, PIP)、 呼气末正压(positive end expiratory pressure, PEEP)、吸气时间、呼吸频率、潮气量等参数值可 根据病情需要设置和调节。


(4)CPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，但不能因 此而停止喂养，可留置胃管，定时抽出残留气体， 必要时可保持胃管持续开放； (5)经鼻塞CPAP通气的患儿，若病情允许，应每4～ 6小时休息15～20 min，以避免局部组织受压或变 形。
二、常频机械通气(conventional mechanical ventilation, CMV)
2019新生儿机械通气常规 及解读
2019新生儿机械通气常规 2019新生儿机械通气常规解读

背景



2019年版“新生儿常频机械通气常规”，为我国新生 儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。 10年来，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质 (PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日 臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了 很大变化，机械通气的方式也随之而改变。 在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重 症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气 补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。 欧洲部分新生儿专家于2019年首次发布欧洲早产儿呼 吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2019、2019 年进行了2次修订。2019年美国儿科学会更新了早产儿 出生时的呼吸支持指南。
1．应用指征


(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄25～28周)， 产房早期预防性应用； (2)可能发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)的高危早产儿(如胎龄<30周不需 气管插管机械通气者)； (3)当鼻导管、面罩或头罩吸氧时需吸入氧气分数 (fraction of inspired oxygen, FiO2)>0.3时，动 脉血氧分压(arterial oxygen tension, PaO2)<50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或经皮血氧饱和度 (transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)<90%；
2．呼吸机模式


由于NICU条件、设备和患儿疾病的程度、病程不 同，呼吸机模式选择会有一定的差异，但同步间歇 指令通气(SIMV)使用频率还是较高。 常用模式：IMV，IPPV，SIMV，A/C，PSV，VG、 PRVC等模式。
(1)间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation, IMV)

(4)早产儿呼吸暂停； (5)RDS患儿使用PS后病情稳定，拨出气管导管后； (6)常频或高频机械通气撤机后，出现明显的三凹征 和(或)呼吸窘迫。
2吸窘迫进行性加重，不能维持氧合，动脉血二 氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)>60 mmHg，pH<7.25； (2)先天畸形：包括先天性膈疝、气管–食管漏、后 鼻道闭锁、腭裂等； (3)心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全等； (4)无自主呼吸者。此外，肺气肿、气胸、严重腹胀、 局部损伤(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主张使用。
4．CPAP撤离


尚无统一标准，但在FiO2>0.4或临床情况尚未稳 定时，很难成功撤离CPAP。 患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力<4～5 cmH2O时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下 降，呼吸做功未增加时可考虑撤离。
5．注意事项



(1)经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿， 因产生较高气道阻力而增加呼吸功； (2)产房内极早产儿，若心率<100次/min，或自主 呼吸功能不足，或有明显的呼吸困难，不宜CPAP； (3)CPAP联合PS是RDS更优化管理方案；


又称间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)。 是指呼吸机以预设的频率、压力和吸气时间对患儿 施以正压通气，在两次正压通气之间则允许患儿在 PEEP的水平上进行自主呼吸。 该模式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突，即 人机不同步，故可导致通气不足或增加肺气漏的危 险。