生率和复发率都很高,极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒉感染性心内膜炎 • 造成诊断困难的原因有: • (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; • (2) 除发热外其他临床表现很少; • (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够) 。 • 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态, 有助于诊断。
(immunocompromised host) 或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO。
四、结缔组织病长期发热的诊断
容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮( SL E) 、类风湿关节炎、成人型Still 病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征, 以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。 当结缔组织病患者出现发热时, 必须加以分析, 从总体上说, 有以下三种可能性:
发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有 关。控制感染,则控制发热。
可致发热的血液病
• 4 、淋巴瘤
淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此 类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠浸润 表现、皮肤浸润表现,可通过病检查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病 期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。
• 经检查，未能明确病因，治疗上用地塞米松能控制体温，每次上午静点后患者大 汗淋漓，随之退热，症状缓解，但晚上又会出现发热。如此反复一周，自觉明显 乏力，食欲减退。遂到中南大学附属湘雅医院诊治，经全面检查也未能明确病因。 遂转往我院诊治，发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明显减轻。无咽痛，无关节 痛，无畏光流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能障碍。
可致发热的血液病
• 5 、急性非淋巴细胞白血病M7 型 • 该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用
抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨细胞和纤维组织,预后差,化疗后, 体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。
可致发热的血液病
• 6 、出血性疾病 各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。
hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有两种温度敏感神经元, 即热敏神经元和冷 敏神经元, 并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来 自皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、延髓和中脑网状结构及脊髓 也有少量温度敏感神经元, 并向POAH 传递信息。POAH 也具有体温信息整合的作 用, 建立调定点, 并通过产热和散热机制实现体温调节。产热由寒战和非寒战(主要在 新生儿) 机制而实现,散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。
可致发热的血液病
• 2 恶性组织细胞增生症(恶组) 该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反 应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、 腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。
可致发热的血液病
• 3 反应性噬血细胞综合征 • 该病致发热与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,
炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。 • 10 、血液病合并感染性发热
很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。 总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与 其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。
• 第三, 少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。
结缔组织病长期发热的诊断
对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔 溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时, 要观察有无皮疹、皮 肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检 查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、 蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定, 如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、 补体含量等。
• ⒈结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核居多。
•
诊断困难的原因:
• (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽;
• (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时, 1～3 个月的试 验性抗结核治疗, 病情可无改善, 容易据此否定结核病的诊断;
• (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者, 结核病的发
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒊真菌感染
• 在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应 警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。近 几年来HIV 感染发病率明显升高。
• 抗O（-）、 RF(-)，肥达氏（-），结核抗体（-） • 抗核抗体(-) ，抗双链DNA抗体(-) ，ENA (-)
• EB抗体(-) • 支原体衣原体抗体阴性 • 免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性 • 血培养(-) • 血细菌培养3次：(-)
• 骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。
• 胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状影，未见占位性病变征象。 • 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。
• 血常规：RBC：4.2X109/L、WBC：12.6X109/L ↑ 、N：88% ↑ L：52%、HB： 135g/L、PLT：161X109/L、
• 尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-)
• 血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT 63U/L、
• 血沉 79MM/L ↑， CRP26.7ug/L
• 咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。 • HR 91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 • 腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（－）。 • 四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，
无颈强，克氏症、布氏症（-） 。
辅检结果
热药难以对其产生影响, 所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。
中枢性发热
• 3 引起中枢性发热的主要疾病及病变 • 脑血管病 • 脑外伤和脑手 • 癫痫 • 急性脑积水 • 酒精戒断 • 颈段或上胸段病变 • 周期性高热综合征 • 恶性高热 • 神经安定剂恶性综合征
发热待查病例讨论20131031
病史介绍
患者，男，66岁。退休工人。
一般情况
• 主诉：反复发热半年余
• 现病史：患者半年前无明显诱因出现发热，为每天不定时发热，体温大多是38.5℃， 最高达40.2℃，持续约3-4小时出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下肢肌肉酸痛， 曾到诊所给予抗菌消炎（具体用药不详）静点，用药四天未见疗效，又到县医院检查， 血尿便常规未见明显异常，于是按“感冒”，给予头孢曲松、炎琥宁等静点，也无明 显效果，遂转往南华大学附属第一医院诊治。
发热待查的常见病因
一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 二、可致发热的血液病 三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题 四、结缔组织病长期发热的诊断 五、中枢性发热 六、功能性低热
一、感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• 感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有FUO 病例的30%～40%。
• 7 、嗜酸粒细胞增多症 良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好。
• 8 、骨髓坏死 无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏
死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发热很难控制。多预 后不良。
可致发热的血液病
• 9 、血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜
• 入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力，纳差， 寐欠安，大便难，小便可。
• 既往史：既往体健，无传染病史，无药物食物过敏史。 • 个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天一包烟，少量饮酒。
入院体检
• T：38.5℃、P：91次/分、R：22次/分、BP：125/75mmHg。 • 神清，精神萎靡，消瘦。 • 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀瘀点、瘀斑。 • 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上淋巴结无肿大。
五、中枢性发热
•
中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发
热在发热的各种病因中较为少见, 其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的
发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时, 应首先除外各种感染性、药物性及其它原因
引起的发热。
中枢性发热 • 1 体温调节中枢及其功能障碍 • 一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区(preoptic and anterior
中枢性发热
• 2 中枢性发热的临床特点
①突然高热, 体温可直线上升, 达40～41 ℃,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突 下降至正常。
②躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过1.5 ℃。 ③虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 ④无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。 ⑤一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 ⑥无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化。 ⑦因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 ⑧高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效, 这是因为体温调节中枢受损, 解