人民调解协议书

人民调解委员会

（）调字第号

上列当事人于年月日发生纠纷，方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下：

经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

本协议履行的方式为：

本协议履行的地点为：

本协议履行的期限为：

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。

调解中有关证据、调查笔录等材料共份页，原件保存于本次调解案卷中。

本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送、备案份，其效力相同。

甲方当事人签名：方当事人签名：方当事人签名：

方人签名：方人签名：方人签名：

其他见证人签名：、签名、签名、签名

主持人民调解员签名：人民调解员签名：签名：

人民调解委员会（公章）

年月日

本协议共页第页