早期类风湿关节炎与早期未分化关节炎
现肯定：在类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA) 的早期予以积极干预，降低疾病活动度，可极大改善类风湿关节炎远期结局。

然而，早期诊断 RA 是困难的。

对于一般医生，能根据类风湿关节炎（RA）分类标准做诊断即可，但对风湿科专科医生则有更高要求。

风湿科医生必须充分了解 RA 本身的自然病程，也应了解同样具有早期未分化关节炎特征（Early Undifferentiated Arthritis，EUA）的其他疾病。

只有这样才能尽可能及早识别出早期 RA，并能恰当的做出合理的干预措施，最终改善关节炎病人的远期预后。

1临床前期的类风湿关节炎
研究证实，大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段：
1. 基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动。

2. 血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等。

3. 开始出现关节痛，伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征（部分病人先有关节痛，再有关节炎）。

4. 典型的侵蚀性外周多关节炎。

然而，并非第一个阶段的人必然走向第二阶段；第二阶段的人也不是必然走向第三阶段……
三阶段就可识别出类风湿关节炎。

但即便如此，仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎。

跟人类进化一样，疾病也有演化过程
部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎，然后随时间推移，类风湿因子从阴性转变为阳性的约 18%，抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约 11%。

不过，该现象不排除跟检测的方法学有关。

比如，在早期可能是 IgA 形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体，而并非经典的 IgM/IgG 型的抗体，而目
前的主流检测对象并非 IgA 形式的抗体。

从而因方法学因素而未能早期识别到相关抗体。

2早期未分化关节炎
关节痛≠关节炎。

医生查体看到关节的肿胀和压痛、超声看到关节滑膜水肿、血流丰富，MRI 看到滑膜炎征象等才可以肯定关节炎。

导致关节炎的病因是多方面的。

比如病毒感染、晶体沉积（痛风、CPPD）、银屑病、炎症性肠病、乳糜泻、系统性风湿病（脊柱关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等等……）、血友病、血液淋巴肿瘤（白血病、淋巴瘤）等等。

（参考《6 大类易误诊为「类风湿关节炎」的疾病》）
在起病之初很难确定具体病因。

医生应从病程、关节部位、关节数量、伴随症状、既往史等等来考虑病因。

1. 病程：
考虑到病毒、细菌感染的常见程度，6 周内病程的首先考虑感染相关。

其次再考虑晶体沉积、血友病等。

2. 关节部位：
是否有中轴关节受累、是大关节还是小关节等等都很大程度提示可能病因。

比如首发于第一跖趾、足背和踝关节且疼痛剧烈的关节炎应首先考虑痛风。

3. 关节数量
慢性多个小关节受累则考虑类风湿关节炎、乳糜泻、基孔肯雅病毒所致慢性关节炎，等等。

（参考《基孔肯雅病毒》）
4. 伴随症状和既往史
有感冒病史、发热，要考虑病毒感染；有皮疹等，则考虑病毒感染、系统性红斑狼疮等。

有血友病史则考虑血友病关节炎……
然而，实际上相当多超 6 周但又短于 6 个月的关节炎找不到具体病因。

不可忽视血友病关节炎
3哪些因素提示早期类风湿关节炎？
目前的研究证实如下因素提示 RA 可能性较大：
•
年龄：年龄偏大者更可能是 RA
女性：RA 更常见于女性
CRP 数值：数值越高则越可能是 RA
受累关节数与部位：手关节受累、关节数越多则越可能是 RA
自身抗体：类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体阳性者则更可能是 RA
吸烟：吸烟者更可能是 RA，而且吸烟强度更疾病严重度有关
晨僵时间：时间越长则越可能是 RA
基因背景：家里有 RA 病史者可能性偏大，有其他风湿病也增加 RA 风险
但请务必记住诊断的过程就是不断鉴别诊断。

受累的手关节数越多则越倾向于类风湿关节炎
4如不能明确诊断某关节炎？
当风湿科医生穷尽各种可能性却还未能肯定诊断，该怎么办？
一方面我们应清楚，早期未分化关节炎有可能进展为特定关节炎，但也可在未干预情况下自发缓解。

另一方面，早期干预处理可以控制症状、改善生活质量，也能进一步减少关节疾病进展、保护关节功能。

考虑到药物干预的副反应，医生应该跟患者充分沟通交流，从而选择最恰当的方式。

1. 生活方式调整
戒烟、做好口腔卫生处理、控制体重、接种疫苗等等。

无论是从阻遏关节炎疾病发展，还是保证身体整体健康，这都是最有效有益、且成本可能最低的措施。

众所周知，吸烟是强致 RA 的因素，而口腔牙菌斑是启动 RA 病理生理的重要因素。

2. 甲氨蝶呤仍是首选
甲氨蝶呤在阻遏 RA 发育、严重化方面有不可替代的作用。

尽管部分病人未必会是 RA，但甲氨蝶呤也可能让其收益。

同时甲氨蝶呤的副反应较少，也是被选中的原因之一。

其他如柳氮磺吡啶、羟氯喹也有帮助。

3. 酌情使用激素、非甾体消炎药和生物制剂
一方面应高度警惕诱发感染、胃肠道出血副反应等等副反应，另一方面这些药物的疗效尚不够肯定。

尤其是有研究发现单独用生物制剂未能见效，这颇让人意外。