输出量↓
血管收缩
阻抗↑
后负荷↑5
神经激素↑
（RAS↑ 3 、CA↑）
心肌 1R↓ 4
水钠潴留6
血容量↑
心缩力↓ 顺应性↓
血管肥厚、重构7
心肌肥大、重构7
静脉淤血
前负荷↑ 8
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心功障碍的病理生理学与药物作用的环节
主要内 容
❖ CHF的病理生理学改变和药物的分类 ❖ 作用于 受体的药物 ❖减负荷药物 ❖强心苷类
延长寿命，降低病死率，提高生活质量
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四、治疗CHF药物的分类 (一) 正性肌力药物
1. 强心苷类: 地高辛
2. 非苷类正性肌力药物： 磷酸二酯酶抑制药：米力农 儿茶酚胺类：多巴酚丁胺
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(二)减负荷药物
1. RAAS抑制药
ⅠACEI:
卡托普利 逆转心室肥厚、重构
Ⅱ AT1-阻断剂: 氯沙坦
Ⅲ 醛固酮拮抗剂：螺内酯
扩张静脉 减少回心血量，降低前负荷， 缓解肺淤血症状
扩张动脉 降低外阻，降低后负荷， 改善组织缺血
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扩张血管药
注意事项
1.降压时反射性兴奋交感神经和激活RAAS, 不单用
2.血压不宜过度降低 3.硝酸酯类的耐药现象 4.作为辅助性措施，不作为第一线药
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四、CCB：氨氯地平 药理作用
减负荷药物
阻断 1， 2和 1受体，无内在拟交感活 性
抑制RAAS， 降低外周阻力 减慢心率，降低耗氧
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二、 1受体激动剂：多巴酚丁胺
(dobutamine)
➢激动 1受体: 心肌收缩力↑，心输出量↑ ➢激动 2受体: 扩张血管降低外周阻力，减
轻后负荷
➢大剂量引起心率↑，血压 ↑(激动 1受体)
临床作用 用于强心苷作用不佳者
胶原、纤维蛋白等增加, 心肌组织纤维化 3.心肌肥厚与心室重构 又称为心脏构形重建
－－最终导致形态和功能改变
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二、CHF时神经、内分泌变化
心衰早期代偿，后期失代偿
1.交感神经系统激活 — CA↑ CA浓度升高:胞内Ca2+↑，心肌收缩性↑(心肌损伤) 血管收缩(后负荷↑) 心率↑ (耗氧量↑)
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活
2.利尿药
氢氯噻嗪→呋塞米(重)
3. 受体阻断剂: 美托洛尔、普萘洛尔
4.扩张血管药 Ⅰ硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油
Ⅱ CCB：氨氯地平
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第二部分 治疗
第一节 作用于 受体的药 物
一、 受体阻断剂 1.抑制 受体下调 2.抑制ARRS 3.减慢心率、降低耗氧，减少心律失常
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卡维地洛(carvedilol)
→ 及引起的水肿症状
水钠排泄→减少血容量－→降低前负荷 钠 荷排泄→胞内 Ca2+ →外周阻力 →降低后负
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减负荷药物
三、扩张血管药
1.硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油 2. 1受体阻断药： 哌唑嗪 3. CCB：氨氯地平
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1.硝酸酯类：释放NO
扩张血管药
2. 1受体阻断药： 哌唑嗪
药理作用
改善CHF的血流动力学；
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三、 受体信号转导变 化
SNS长期激活→ 受体信号传导通路功能下调
1. 1受体下调，密度 ↓ 2. 1受体与兴奋性G蛋白脱藕联或减
敏：心脏对 受体激动药敏感性↓
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CHF药物治疗的演变
心、肾模式(强心和利尿药，40~60年代)
心循环模式(强心，利尿+扩血管药，70~90年代)
神经、体液综合调控模式 ( 受体阻断药；ACEI；AT1-阻，醛固酮拮抗药) 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
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第二节 减负荷药物
一、RAAS抑制药
减负荷药物
⑴ ACEI: 卡托普利 逆转心室肥厚、重构
⑵ AT1-阻断剂: 氯沙坦 ⑶ 抗醛固酮药：螺ptopril） 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril） 贝拉普利（benazapril） 雷米普利（ramipril） 药物作用相似
实质：超负荷心肌病
2
3
临床表现
• 左心衰竭（肺循环淤血
）
劳累性
呼吸困难
夜间阵发性端坐呼吸
咳嗽 咳粉红色泡沫痰 两肺湿啰音及哮鸣音
4
• 右心衰竭（体循环静脉淤血）
胃肠道淤血 肝大 水肿 颈静脉怒张
食欲不振、恶心、腹胀 压痛 浆膜腔积液，胸水，腹水 肝颈静脉返流征
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心功能障碍
（收缩功能↓1，舒张功能↓ 2 ）
7
第一部分
CHF的病理生理学改变
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一、CHF时心肌的功能和结构变化
(一)功能变化 影响心功能的因素 收缩性：Ca2 +↑ →收缩性↑ 前负荷：舒张末期所承受的压力 即左室舒张末压(室壁张力) 后负荷： 射血阻力 心 率： 耗氧量：
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(二)结构变化 1.心肌细胞 凋亡 －－－→心肌细胞数量↓ 2.心肌细胞外基质
1.负性肌力作用——不利作用
AngⅡ↑: 收缩血管 醛固酮分泌——水钠贮留 促Adr释放，促生长因子表达 细胞外基质合成——心肌肥厚
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3.精氨酸加压素增多：收缩血管 4.内皮素增多：收缩血管, 促生长致心室重构 5.肿瘤坏死因子(TNF-α)增多：巨噬细胞 心肌细胞分泌，促进炎症反应，负性肌力作用 6.心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩 张血管(多为有益)
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减负荷药物
临床应用
广泛用于治疗CHF，为治疗CHF的基础药物， 常与与利尿药、地高辛合用
改善血流动力学，改善左心室功能 提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 改善生活质量，降低死亡率
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二、利尿药
减负荷药物
轻：氢氯噻嗪——重：呋塞米
减轻水钠潴留→减少血容量→ 降低前后负荷 减轻体(肺)循环淤血症状
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治疗CHF的作用机制
ACEI
阻止AngII的作用
1.扩张血管→降低阻力，降低血压→降低心 脏后负荷
2. 抑制醛固酮释放→减轻水钠潴留→减少血 容量→降低前负荷
3.防治和逆转心肌、血管肥厚重构 4.抑制NA释放→抑制交感神经活性→减轻
心脏负荷
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ACEI
减少缓激肽的降解
1.扩张血管→降低心脏前后负荷 2. 抗血小板聚集 3. 防治和逆转心肌、血管肥厚重构
抗慢性心功能不全药物
Drugs for the treatment of
chronic cardiac insufficiency
徐州医学院药学院 吴云明
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充血性心力衰竭
(Congestive Heart Failure, CHF ) 又称慢性心功能不全，心排血量绝对 或相对减少，不能满足全身组织器官代谢 需要，导致组织血液灌注不足、肺循环和( 或)体循环淤血