少于10－15日 4. 库房发出药品质量合格率
100％
优质服务、安全用药
1. 药品调剂时，认真审核处方 2. 发药时对患者进行用药交待
和指导
3. 对肠外营养液、危害药品静 脉用药实行集中调配
4. 处方点评工作符合要求 5. 不合理处方、出门差错符合
规定
总结，改进，持续发展
临床药师
与医师合作，促进合理用药
4.15.5.1抗菌药物管理 有适当的组织，并制 定章程，明确职责， 对抗菌药物的不合理 使用检查、干预和改 进措施。（ ）
【C】 1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责 明确。 2.召开抗菌药物管理小组会议≥4%次/年。 3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
卫医管发〔2011〕33号
• 卫生部办公厅关于印发《 三级综合医院评审标准实 施细则（2011年版）》的 通知
卫办医管发〔2011〕148号
解读评审标准实施细则
• 主旨
– 医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标， 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。
医院药事管理政策沿革
特殊人员管理
卫生部法规性文件
促进合理用药
• 建立临床药师制 • 开展处方点评和不合理用药干预 • 药师审查处方，保证用药适宜性 • 抗菌药物临床应用管理强制性规范
规范医疗机构药品管理
• 一品二规 • 基本药品供应目录 • 处方集 • 超适应症、超说明书用药
• 卫生部关于印发《三级综 合医院评审标准（2011年 版）》的通知
药学部门：11条35款标准与监测指标
制度、人员、管理组织（3款） 药学服务工作（10款） 临床药师（3款）
药品质量与安全管理（2款） 药物临床试验机构（1款）
药学服务与管理
药物安全性（2款，核心条款） 特殊药品管理（3款）
抗菌药物（4款，核心条款） 处方点评（6款）
国家基本药物（1款）
药品安全与合理用药
总结，改进，持续发展
药品质量
特殊药品
临床科室药品
永远是药学工作的首位
1. 有组织，职责明确 2. 有药品质量报告途径与
流程 3. 定期进行检查，合格率
达99.8% 4. 医院有药品质量监测平
台
统一、严格管理
1. “麻、精”药品实行三 级和五专管理
2. 有高危药品目录 3. 对相似、听似、看似，
一品多规或多剂型药物 做到统一“警示标识”
• 方法
– 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C” 、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增。
• 内容
– 共7章、73节、378条、636款标准与监测指标，核心条款48条。 – 涉及药学11条、35款标准与监测指标，核心条款6条。
• 结果
评审标准实施细则—药学
4. 定期对特殊使用药品进 行检查，每月至少一次
加强监管力度
1. 有专人负责管理急救 药品
2. 每月对临床科室备用 药品的管理与使用进 行一次检查
3. 各科室急救等备用药 品统一储存位置、统 一清单格式
评审标准实施细则—核心条款
4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要 求，合理使用药品，并有监督机制。
医院药事管理政策沿革
处方管理
2004年8月
《处方管理办法》 （试行）
卫医发〔2004〕 269号
2005年11月
《麻醉药品、精神药 品处方管理规定》
卫医发〔2005〕 436号
2007年5月
《处方管理办法》 卫生部令（第53号）
2010年2月
《医院处方点评管 理规范》（试行）
卫医管发〔2010〕 28号
总结，改进，持续发展
制度人员软、硬件源自置制度健全1. 药事会相关制度 2. 基本用药供应目录 3. 日常工作制度 4. 药品质量制度 5. 特殊药品管理制度 6. 药品不良反应事件制度 7. 应急预案
人员配备合理
1. 药学专业技术人员学历 比例
2. 临床药师人数5人 3. 占本机构卫生专业技术
人员比例 4. 药学专业技术人员职称
学习、规范、提高
解读《三级综合医院评审标准实施细则》
• 《中华人民共和国药品管理法》
中华人民共和国主席令（第45号）
– 1984年9月20日通过、2001年12月修订
• 《中华人民共和国药品管理法实施条例》
中华人民共和国国务院令（第360号）
– 2001年9月15日实施
医院药事管理政策沿革
药事管理
【B】符合“C”并 1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测 网。
3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理 考核指标。
【A】符合“B”并 1.门诊患者抗菌药物使用率≤20%。 2.住院患者抗菌药物使用率≤60%。 3.有干预前后分析报告，体现改进效果
比例
改善环境
1. 药品贮存基本设施与设 备
2. 药库、调剂室设置符合 相关规定
3. 有完善的药品管理计算 机软件系统
4. 有适宜的合理用药监控 软件系统
总结，改进，持续发展
药品供应
药品调剂
优化供应、保证质量
1. 基本药品目录品规数符合 规定
2. 每年增减调整药品率≤5％ 3. 85％以上药品库存周转率
1. 建立专职临床药师制，人数、覆盖临床科 室及工作时间符合规定
2. 审核医嘱、对患者进行用药教育、指导安 全用药
3. 开展药学查房，对重点患者实施药学监护 和建立药历
4. 参加疑难重症会诊和危重患者的救治 5. 为“实施临床路径与单病种质控病例、重
点肿瘤住院患者”建立药历 6. 临床药师参与临床路径与单病种质控工作
医院药事管理政策沿革
药品管理-麻精药物
医院药事管理政策沿革
药品管理-抗菌药物
《抗菌药物临床应用 指导原则》
2004年8月
卫生部成立《抗菌药 物临床应用监测网》、 《细菌耐药性监测网》
2005
《卫生部办公厅关于 进一步加强抗菌药物 临床合理应用的通知 》
2008年3月
《卫生部办公厅关于 抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知》
2009年3月
《卫生部办公厅关于 加强克林霉素注射剂 临床使用管理的通知》
2009年6月
《卫生部办公厅关于 做好全国抗菌药物临 床应用专项整治活动 的通知》 2011年4月
卫生部《抗菌药物临
床应用分级管理目录 （试行）》
即将颁布卫生部《抗
菌药物临床应用管理 办法》
医院药事管理政策沿革
药品管理-其他项目