二. 病因与早期诊断
早期诊断
传统诊断：主要依据病史、症状、体征
• • • • • • • • 精神状态改变， 皮肤湿冷 收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg） 脉压差减少（<20mmHg） 尿量＜0.5ml/hr·kg 心率＞100次/分 中心静脉压（CVP）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg
二. 病因与早期诊断
氧代谢与组织灌注指标 确认有价值： • 血乳酸和碱缺失 有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持： • 每搏量（SV） • 心排量（CO） • 氧输送（DO2） • 氧消耗（VO2） • 胃粘膜CO2张力(ＰgCO2) • 混合静脉血氧分压（SVO2）
二. 病因与早期诊断
• 推荐意见２：传统的诊断指标对低血容量 推荐意见２ 传统的 休克的早期诊断有一定的局限性（Ｃ）。 休克的早期诊断有一定的局限性（Ｃ）。 • 推荐意见３：低血容量休克的早期诊断， 推荐意见３ 低血容量休克的早期诊断， 应该重视血乳酸与碱缺失检测（ 级 应该重视血乳酸与碱缺失检测（E级）。
6.4.血管活性药与正性肌力药 血管活性药与正性肌力药
• 低血容量休克的患者，一般不常规使用用 血管活性药 • 研究证实这些药物有进一步加重器官灌注 不足和缺氧的风险 • 临床通常仅在足够的液体复苏后仍存在低 血压，或者输液还未开始的严重低血压患 者，才考虑血管活性药与正性肌力药
多巴胺
• 是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生 物前体 • 它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受 体和血管α受体 • 1-3µg/kg/min主要作用于脑、肾、和肠系膜血管， 使血管扩张，增加尿量 • 2-10µg/kg/min时主要作用于β受体，通过增强心 肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧 耗 • 大于10µg/kg/min时以血管α受体兴奋为主，收缩 血管
（2）.胶体液
• • • • • 血浆 白蛋白 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉
羟乙基淀粉
• 羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液 • 主要由支链淀粉组成，最常用为6 %的生理盐水 溶液,其渗透压约为300mOsm/L • 输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700～ 1000ml • 天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟 乙基化可以减缓这一过程，延长其在血管内的停 留时间,使其扩容效应能维持4～8ｈ • 羟乙基淀粉在体内主要经肾清除，分子质量越小， 取代级越低,其肾清除越快
高张盐溶液复苏
• HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70） • 高渗盐注射液（HS 7.5%、5% 或3.5％氯 化鈉） • 11.2％乳酸钠
高张盐溶液复苏
• 荟萃分析表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和 生理盐水，对死亡率没有影响 • 一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环 而扩充容量 • 对颅脑损伤的患者，有多项研究表明：由于可以 很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张 盐溶液可能有很好的前景。但是，目前尚缺乏大 规模的循证医学证据 • 高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高 钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但多项 研究这样的并发症发生率很低
低血容量休克复苏指南 解读
(中华医学会重症医学分会·2007) 中华医学会重症医学分会 2007)
编写工作小组（按姓氏笔划）： 刘大为 严 静 邱海波 何振扬 赵 灵 黄青青 管向东
“容量休克指南”编写工作汇 报
2006.11. 沈阳,常委会确定工作计划 2007.2. 工作小组确定编写计划 2007.2~3. 工作小组初稿Email审核 2007.3.11~12.第一次工作小组编审珠海会议 2007.4.19~20.第二次工作小组编审海口会议 2007.4. ~5 常委会有关委员Email审核 2007.5.19. 常委会原则通过推荐意见，叙 述内容需要进一步修改
A B C D E 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有1项III级研究结果支持 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误风险较低 III 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
羟乙基淀粉
• 研究表明，HES平均分子质量越大,取代程度越高, 在血管内的停留时间越长扩容强度越高，但是其 对肾功能及凝血系统的影响也就越大 • 在使用安全性方面，包括对肾功能的影响、对凝 血的影响以及可能的过敏反应并且具有一定的剂 量相关性 • 目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的 随机的研究，多项小规模研究表明：那些分子量 小和取代级稍小，但C2/C6比率高的羟乙基淀粉 可能对凝血影响小
争论
• 上个世纪末，一些研究认为应用白蛋白增加死亡率 • 这之后的两项荟萃分析认为：应用白蛋白对于低白 蛋白血症的患者有益，可以减少死亡率 • SAFE－study表明：白蛋白容量复苏是安全的，复 苏效果并不明显优于生理盐水 • 研究也显示对于合并颅脑创伤的患者,白蛋白组的 病死率明显高于生理盐水组 • 与白蛋白相比，分子质量大的人工胶体溶液在血管 内的停留时间长，扩容效应可能优于白蛋白
6.2.液体复苏
• 晶体溶液 • 胶体溶液
（1）. 晶体液
• 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理盐 水和乳酸林格氏液 • 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外 再分布，约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分布于血管外间隙 • 0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量 输注可引起高氯性代谢性酸中毒 • 乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生 理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸
推荐意见14： 推荐意见 ： 为保证低血容量休克液体复苏 速度， 必须尽快建立有效静脉通路。 速度 ， 必须尽快建立有效静脉通路 。 （ E 级）。
6.3.输血治疗
推荐意见15 推荐意见 失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行 失血性休克患者血红蛋白低于 ， 输血治疗。 级 输血治疗。C级） 推荐意见16 推荐意见 大量失血时应注意凝血因子的补充（ 级 大量失血时应注意凝血因子的补充（C级）。
推荐意见８：对低血容量休克病人，应监测 血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）。
六.治疗
6.1.病因治疗
• 推荐意见９：积极纠正低血容量休克的病 推荐意见９ 因是治疗的基本措施。（推荐级别： 级 。（推荐级别 因是治疗的基本措施。（推荐级别：D级）。 • 推荐意见10：对于出血部位明确、存在活 推荐意见 ：对于出血部位明确、 动性失血的休克病人， 动性失血的休克病人，应尽快进行手术或 介入止血（推荐级别： 级 介入止血（推荐级别：D级）。 • 推荐意见 ：应迅速利用包括超声和ＣＴ 推荐意见11：应迅速利用包括超声和ＣＴ 手段在内的各种必要方法， 手段在内的各种必要方法，检查与评估出 血部位不明确、 血部位不明确、存在活动性失血的休克病 ，（推荐级别 推荐级别： 级 人，（推荐级别：D级）。
一.简 介
• 定义：有效循环血量减少、组织灌注不足、 定义： 细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 • 损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸 损害： 性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 , 细胞损伤，最终导致MODS • 主要死因：MODS 主要死因： • 流行病学：？ 流行病学：
一.简 介
• 指南推荐方法：推荐级别依据Delphi分级法 推荐级别
3.氧代谢监测 氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展 • 氧代谢的监测发展改变了休克的评估方式 • 传统临床监测指标往往不能对组织氧合的 改变具有敏感的反应 • 经过治疗干预后的心率、血压等临床指标 的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋 于稳定
• 动脉血气分析：BE与血乳酸结合判断休克 组织灌注 • 动脉血乳酸监测：有重要意义 • pHi和PgCO2的监测：有一定的价值 • DO2、SVO2的监测:缺少有力的循证医学 证据
胶体溶液ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ晶体溶液的主要区别
• 胶体溶液具有一定的胶体渗透压（COP）而两者分布容积 明显不同 • 研究表明：应用不同晶体和胶体滴定复苏达到同样水平的 充盈压时，它们恢复了同等程度的组织灌注 • 多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的患者，各 种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对患者病死率的 不同影响 • 临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于 胶体液,两者对肺水肿发生率、住院时间和28d病死率均无 显著差异 • 现有的几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面 均有所不同 • 截止到目前，对于低血容量休克液体复苏时不同人工胶体 溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。
一.简 介
推荐意见1 推荐意见 应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生 的组织低灌注引起的系列不良后果。 Ｅ 。 的组织低灌注引起的系列不良后果。(Ｅ级)。
二. 病因与早期诊断
病因
显性容量丢失：循环容量丢失至体外， 显性容量丢失：循环容量丢失至体外，失血是典型 的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、 的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消 化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、 化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕 及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。 及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源 性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、 性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因 所致。 所致。 非显性容量丢失： 非显性容量丢失：非显性容量丢失是指循环容量丢 失到循环系统之外，主要为血管通透性增高，循 环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及 其它方式的不显性体外丢失 。
推荐意见13：目前， 推荐意见 ：目前，尚无足够的证据表明晶 体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏 的疗效与安全性方面有明显差异。（ 。（C级 的疗效与安全性方面有明显差异。（ 级）
4.液体复苏的速度