心衰患者得评估标准
一.临床状况评估
(一)心脏病性质及程度判断
收缩性心衰得临床表现为:左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF<４0%;有基础心脏病得病史、症状及体征;有或无呼吸困难、乏力与液体潴留(水肿)等、
１.病史及体格检查:可提供各种心脏病得病因线索,如CＨD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病与先天性心脏病。
应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物,例如葸环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。
询问有关违禁药物使用史与酒精摄入量、应特别关注非心脏疾病,例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变,以及嗜铬细胞瘤等病史。
根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
2.二维超声心动图(２DE)及多普勒超声:可用于①诊断心包、心肌或
瓣膜疾病、②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动,以及心包、瓣膜与血管结构;定量瓣膜狭窄、关闭不全程度,测量LＶEF,左室舒张末期与收缩末期容量( LＶＥDV,ＬVＥSV)、③区别舒张功能不全与收缩功能不全、④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
推荐采用２DＥ得改良Sｉmpsoｎ泫测量左室容量及LVEF,与造影或尸检
比较,相关性较好、由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查,故左室功能得测定还就是以此法最为普遍。
3.核素心室造影及核素心肌灌注显像:前者可准确测定左室容量、LＶＥ
F
及室壁运动。
后者可诊断心肌缺血与MI,并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
4.X线胸片:提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病得信息。
5.心电图:提供既往MＩ、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。
有心律失常时应作２４小时动态心电图记录。
6。
冠状动脉造影:适用于有心绞痛或ＭＩ,需血管重建,或临床怀疑CHD得患者;也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。
但不能用来判断存活心肌,而有心肌存活得患者,血管重建可有效改善左室功能。
７.心肌活检:对不明原因得心肌病诊断价值有限,但有助于明确心
肌炎症性或浸润性病变得诊断。
(二)心功能不全得程度判断
１.NYHA心功能分级:I级,日常活动无心衰症状; IＩ级,日常活
动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);III级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。
反映左室收缩功能得LＶEF与心功能分级症状并非完全一致。
2。
6分钟步行试验:此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,
不但能评定病人得运动耐力,而且可预测患者预后［４]、SOＬVD试验亚组分析,6分钟步行距离短得与距离长得患者,在8个月得随诊期间,死亡率分别为1０。
23%与2、99％(P＝0、01);心衰得住院率分别为22、16%与l。
gg%(Ｐ〈O。
OＯ０1)［５］。
如6分钟步行距离<300m,提示预后不良。
根据US Carvediloｌ研究设定得标准:6分钟步行距离<1５０ｍ为重度心衰;150~45０m为中重度心衰;＞45０m为轻度心衰,可作为参考。
(三)液体潴留及其严重程度判断
液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。
短时间内体重增加就是液体潴留
得可靠指标、每次随诊应记录体重,汪意颈静脉充盈得程度、肝颈静脉回流征、肺与肝充血得程度(肺部哕音,肝脏肿大),检查下肢与骶部水肿、腹部移动性浊音,以发现腹水。
(四)其她生理功能评价
1.有创性血流动力学检查:主要用于严重威胁生命,并对治疗无反应
得泵衰竭患者,或需对呼吸困难与低血压休克作鉴别诊断得患者、２.血浆脑钠肽(ＢＮP)测定:有助于心衰诊断与预后判断。
CHF包括症状性与无症状性左室功能障碍患者血浆BＮP水平均升高、伦敦一项心衰研究证实,BＮP诊断心衰得敏感性、特异性、阴性预测值与阳性预测值分别为9７%,84％,9７％与７0％。
血浆ＢNＰ可用于鉴别心源性与肺源性呼吸困难,BNP正常得呼吸困难,基本可除外心源性。
血浆高水平BＮP预示严重心血管事件,包括死亡得发生。
心衰经治疗,血浆ＢNＰ水平下降提示预后改善、大多数心衰呼吸困难得患者BNP在400ｐｇ/ml以上。
BNP＜ｌOOpg/mｌ时不支持心衰得诊断［6］;BNP在1０0~４00pg/ml之间还应考虑其她原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等、ＮT—ｐroBＮP就是BＮP激素原分裂后没有活性得N－末端片段,与BNP相比,
半衰期更长,更稳定,其浓度可反映短暂时间内新合成得而不就是贮存得BNP释放,因此更能反映BNP通路得激活。
正常人血浆ＢＮＰ与NT-ｐroＢNP得浓度相似。
在左室功能障碍时,血浆NT－pｒoBＮP得水平超过BＮP水平可达４倍。
血浆NT－pｒｏBNP水平与年龄、性别与体重有关,老龄与女性升高,肥胖者降低,肾功能不全时升高。
血浆NT—ｐroＢNＰ水平也随心衰程度加重而升高,在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动(AF)时也会升高。
BNP亦有类似改变。
5０岁以下得成人血浆NＴ-pｒoBNP浓度4５0pg／ml诊断急性心衰得敏感性与特异性分别为93%与95％;５0岁以上得人血浆浓度90０ｐg／ml诊断心衰得敏感性与特异性分别为９１％与８00r4。
NT－pｒｏBNP＜3 00pg/ｍl为正常,可排除心衰,其阴性预测值为９９96 [７］,心衰治疗后ＮT—pro ＢNP＜２00pg/ml提示预后良好。
肾功能不全,肾小球滤过率<60mｌ/ｍｉｎ时NＴ-proBＮP １200ｐg/mｌ诊断心衰得敏感性与特异性分别为850/与８8％。
3.心脏不同步:心衰常并发传导异常,导致房室、室间与(或)室内
运动不同步、房室不同步表现为心电图中P—R间期延长,使左室充盈减少;左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞,使右室收缩早于左室;室内传导阻滞在心电图上表现为QRＳ时限延长(＞１20ms)。
以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。
二。
心衰治疗评估
(一)治疗效果得评估
1。
ＮYHA心功能分级:可用来评价心衰治疗后症状得变化。
2。
6分钟步行试验:可作为评估运动耐力得客观指标,或评价药物治疗
效果。
(二)疾病进展得评估
综合评价疾病进展包括以下方面:①症状恶化(NYHA心功能分级加重);②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗;⑧因心衰或其她原因需住院治疗;④死亡。
其中,住院事件在临床与经济效益方面最有意义。
死亡率就是临床预后得主要指标,大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果,已对临床实践产生重要影响。
猝死就是心衰死亡得常见原因。
(三)预后得评定
多变量分析表明,以下临床参数有助于判断心衰得预后与存活［3]: LＶEＦ下降、ＮＹＨA分级恶化、低钠血症得程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全(血肌酐升高、eＧFR降低)、不能耐受常规治疗,以及难治性容量超负荷均就是公认得关键性预后参数。
(四)根据循证医学,对于初诊与随访时临床评价得分类与证据等级,
建议如下。
1．初诊时得临床评价:①采集完整得病史与进行全面体格检查,以
评价导致心衰发生与发展得心源性与非心源性疾病或诱因(I类,Ｃ级)、②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史(I类,C级)。
③评估心衰患者耐受日常生活与运动得能力(I类,C级)。
④所有患者检测血与尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂,检查甲状腺功能、12导联心电图及Ｘ线胸片(I类,C级)。
⑤所有患者行二维与多普勒超声心动图检查,评价心脏大
小、室壁厚度、LVEF与瓣膜功能(Ｉ类,C级)。
⑥有心绞痛与心肌缺血得患者行冠脉造影检查(Ｉ粪,C级)、
2．随访时得临床评价:①日常生活与运动能力(I类,C级);②容
量负荷状况并测量体重(Ｉ类,C级);③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况(I类,C级)、。