阶段A
阶段B
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有 （临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。 患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院， （难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者 需要特殊干预。
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阶段C
阶段D
心衰患者需要完善的检查
• 慢性心衰 缓解
稳定性心衰（稳定1月）
↑↓恶化
急性失代偿性 • 急性心衰 { 新发心衰
心肌重构----心功能部分代偿-----失代偿转变
根据心衰发生发展过程，分为4个阶段
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慢性心衰发生发展的各阶段—重预防
心衰的阶段 定义 患病人群举例
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖 （前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。 状和（或）体征。 患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心 脏瓣膜病、OMI等。 （前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。
• 常规检查—必做
超声 心动 图 BNP， NTproB NP 心电 图 负荷超声、 食道超声 胸片
血常规， 生化， 甲功等
• 特殊检查—选择
心肌活检 心脏核磁
冠脉造影
心肌核 素,PET
慢性心衰诊断流程图
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慢性心衰患者临床评估的目的
判断有无心衰的可能性，明确是否存在心衰 进一步确定心衰的病因和诱因 评估病情的严重程度及预后 是否存在并发症及合并症（影响患者的临床表现、病程、 对治疗的反应及预后）
慢性心力衰竭的初始评估
判断心脏病的性质及程度
判断心力衰竭的严重程度 NYHA心功能分级 6分钟步行距离 心肺运动试验
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ห้องสมุดไป่ตู้
• 6分钟步行距离＜150m为重度心力衰竭，150～ 450m为中度心力衰竭，＞450m为轻度心力衰竭。 • 心肺运动试验结果是心力衰竭患者的预后指标，可 以量化运动能力，确定运动受限的原因是否为心源 性，鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心力 衰竭所致。
• 实验室检查结果显示血肌酐从 1.5mg/dL 上升至 2.6mg/dL ，血尿素氮从 38mg/dL 升至 52mg/dL，BNP 从 106pg/mL 升至 280pg/mL
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Circulation. 2015;131:1031-1034
病例总结和讨论：
• 该患者在就诊当天行超声心动图检查，发现下腔静脉直 径较小，变异度小于50%，提示 CVP<5mmHg • 计算 SPAP 值为 45mmHg，舒张参数提示 PCWP/LAP 降低 / 正常，计算的心输出量为 3.9L/min • 根据超声结果，患者血容量相对不足，减少其利尿剂剂 量，患者症状改善，实验室治疗在随后 1 周内降至正常 ，避免了住院和侵入性监测。随访过程中，必要时重复 测量多普勒参数以辅助治疗
超声多普勒的应用—下腔静脉
超声多普勒的应用---肺超声
a.正常肺组织 A线 b.提示肺水肿 B线 c.无胸腔积液 d.胸腔积液
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超声多普勒的应用--肺毛细血管楔压 / 左房压
PCWP/LAP 最常采用舒 张功能参数测量 常用参数包括二尖瓣血 流速率 E/A（二尖瓣口 舒张早期血流速度 / 心 房充盈血流速度）
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超声多普勒的应用
• • • • 可提供心腔和瓣膜结构和功能信息 评估左、右房室充盈压以及心脏输出量 评价血管外肺部水情况 不仅可快速指导启动治疗，还可以随访评 估治疗效应
超声多普勒的应用
右心房压/中心静脉压评估： • 超声心动图通过测量下腔静脉直径和随呼吸变化幅 度可以评估中心静脉压（CVP）和总血容量状态 • 当下腔静脉直径≤2cm，呼吸变异度≥50%时，CVP 正常（0-5mmHg） • 当下腔静脉直径>2cm，呼吸变异度<50%时，CVP 升高（10-20mmHg）
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• 心肺运动试验的可用于指导心力衰竭患者康复，也 可用于评估心脏移植患者的危险性分层。
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心力衰竭治疗效果的评估
• • • • • • 临床症状及体征 NYHA心功能分级 6分钟步行试验 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量评分
可采用普适性量表(SF-36）和疾病特异性量表[如明尼苏 达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病 患者生活质量量表（KCCQ）]
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心衰疾病进展的评估
• 症状恶化（NYHA心功能分级加重） • 因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加 新的药物 • 因心力衰竭或其他原因需住院治疗 • 死亡
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心衰预后的评估
下列临床因素提示心力衰竭患者预后差
LVEF下降 NYHA心功能分级恶化 低钠血症 运动峰耗氧量减少 贫血 心电图12导联QRS波增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全 不能耐受常规治疗 难治性容量超负荷 住院期间BNP/NTproBNP水平显 著升高或居高不降
E 峰减速时间（DT）以及 二 尖瓣口舒张早期左室充盈 速度与组织多普勒成像二尖 瓣环舒张早期血流速度的比 值（E/E’）等
E/A>2，DT<160ms，组织 多普勒 e>13 以及肺静脉多普 勒血流收缩期逆转提示存在 PCWP/LAP 升高
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超声多普勒的应用--心输出量评估
• 不存在明显主动脉瓣返流的情况下，通过左室流出道的面积和左室流出道 速度和时间积分(TVI)，计算每搏量（SV），SV = Area • TVI； • 计算心输出量（CO） = SV • HR
慢性心力衰竭的诊断和评估
心力衰竭定义
症状: 心脏结构或功能的异 常心室充盈或射血 能力受损
呼吸困难 乏力
体征:
肺部湿罗音 颈静脉压力升高
水肿
心衰是慢性、自发进展性疾病，神经 内分泌系统激活 导致心肌重构是引起心衰发生和 发展的关键因素
心力衰竭的分类和诊断标准
心衰的分类—依据发生速度、严重程度
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病例介绍： • 患者，男，52 岁，因乏力、气促入院，患有扩张型心肌病 （左室射血分数 25%） • 入院体格检查血压 88/60mmHg，颈静脉未能良好评估（患 者肥胖），双肺底部细湿啰音，心音遥远，可闻及 2/6 级全 收缩期杂音和 S3 心音，腹部膨隆，下肢 1 至 2+ 级凹陷性 水肿。
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BNP和NT-pro BNP的应用
• 诊断和鉴别诊断：
急性心衰的排除标准：
BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
• 评价严重程度和预后
BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准