肝硬化
(Hepatic cirrhosis)
一、定义 :
肝硬化（hepatic cirrhosis）:是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。
以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
二、病因：
1. 病毒性肝炎：乙型丙型丁型重叠感染
2. 酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇 80g达10年以上）。
3. 胆汁淤积：引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。
4. 循环障碍：
慢性心衰、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome等肝淤血、缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化
5.代谢紊乱：肝豆状核变性（铜代谢异常）、血色病（铁质沉着）。
6. 工业毒物或药物：中毒性肝病。
7. 营养障碍：吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死，降低了肝脏对其他致病因素的抵抗力。
8. 免疫紊乱：自身免疫性肝炎。
9. 血吸虫病：血吸虫病性肝纤维化。
10.原因不明：隐源性肝硬化。
三、发病机理：
多种病因
1、泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷(破坏)；
2、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；
3、来自汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，形成汇管—汇管、汇管—中央静脉纤维间隔，
这些纤维间隔重新分割包绕再生结节和残存肝细胞形成假小叶（典型的肝硬化改变）。
4、肝内血管床缩小、闭塞或扭曲—血管受挤压，门V、肝V、肝A关系失常。
肝细胞变性坏死增生、形成结节；维结缔组织增生、假小叶形成。
再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲，门静脉，静脉，动脉支关系失常，通吻合支形成。
门脉高压形成。
四、病理：
1.小结节性肝硬化：直径多在 3-5mm，不超过1cm，最常见。
2.大结节性肝硬化：直径 1-3cm，最大可达5cm。
3.大小结节混合性：
4. 血吸虫病性肝纤维化：
五、临床表现
（一）、代偿期 :
乏力、纳差、腹胀、恶心、上腹隐痛、肝、脾轻度肿大，肝功能基本正常。
（二）、失代偿期 :主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类表现。
1、肝功能减退表现 :
⑴、全身症状：
肝病面容，营养状况差，消瘦乏力，严重者衰弱而卧床不起，可有不规则低热，夜盲及浮肿。
⑵、消化道症状：
厌食，进食后感上腹部饱胀不适、恶心，对脂肪和蛋白质饮食耐受性差，易引起腹泻。
因腹水和胃肠
积气终日腹胀。
症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关。
黄疸提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
⑶、出血倾向和贫血：
与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。
常有不同程度的贫血。
⑷、内分泌紊乱：
主要有雌激素增多，雄激素减少。
有时糖皮质激素减少。
男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；
女性有月经失调、闭经、不孕等。
上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣、或毛细血管扩张、肝掌，均与雌激素增多有关。
继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，对腹水的形成和加重有重要的促进作用。
肾上腺皮质功能减退，皮肤暴露部位可见皮肤色素沉着。
2、门脉压增高的表现 :
⑴、脾大：
脾因长期淤血而大，晚期常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称脾功能亢进。
⑵、侧支循环的建立和开放：
①、食管和胃底静脉曲张。
②、腹壁静脉曲张
③、痔静脉扩张。
⑶、腹水：
是肝硬化最突出的临床表现；机制为钠、水潴留。
3、肝触诊：
肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关。
(三)并发症:
1、上消化道出血：
为最常见的并发症，病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。
2、肝性脑病：
是最严重的、最常见的死亡原因。
3、感染：
肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染。
自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌。
4、肝肾综合症：
又称功能性肾衰，特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，肾脏无重要病理改变。
⑴、交感神经兴奋性增高。
⑵、肾素 -血管紧张素系统活动增强。
⑶、肾前列腺素（PGs）合成减少，血栓素A2(TXA2）增加。
⑷、失代偿期肝硬化常有内毒素血症。
⑸、白三烯增加。
5、肝肺综合征：
严重肝病、肺血管扩张、低氧血症组成的三联征。
6、原发性肝癌：
多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。
7、电解质和酸碱平衡紊乱：
⑴、低钠血症。
⑵、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。
六、辅助检查 :
B超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区
X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张
CT: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水
内镜 : 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。
肝穿刺 : 活组织送检，可以明确诊断
腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态。
内镜腹腔镜 X-Ray
七、诊断 :
（一）、依据：
1、乙肝、丙肝、酗酒病史
2、肝功能下降，门脉压升高表现
3、肝质地坚硬，结节感
4、肝功能试验常有异常
5、病检：假小叶形成
（二）、包括：
病因诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化
病理诊断（失代偿期）
病理生理诊断 (功能诊断)
并发症诊断肝性脑病上消化道出血
八、鉴别诊断 :
（一）、肝肿大的鉴别：
慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病、慢粒、淀粉样变性
（二）、腹水的鉴别：
（三）、并发症的鉴别：
上消化道出血 : 与 Peptic ulcer 、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别
肝性脑病 : 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外鉴别肝肾综合症 : 与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰鉴别
九、治疗 :
（一）、原则及目的：
代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期 .
失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症 .
（二）、一般治疗
1、休息，高维生素、高热量、高蛋白、低盐饮食。
2、支持治疗、注意水电解质平衡。
（三）、药物治疗：
维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱。
（四）、腹水的治疗：
1、限制水、钠的摄入：
钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日
水：1000ml/日显著低钠血症 500ml/日
2、利尿剂：
安体舒通：速尿
最大剂量：400mg/d ：160mg/d
原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天
3、抽腹水+输注白蛋白：
适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次
4、提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等
5、腹水浓缩回输：
禁忌症：感染性或癌性腹水
并发症：发热、感染、电解质紊乱
6、腹腔－颈静脉引流：
7、经颈静脉肝内门体分流术上腔静脉（TIPS）
能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病．
8、门脉高压的手术治疗：
目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进
方法：分流术、断流术、脾切除术
禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者。
9、并发症的治疗
（1）、上消化道出血
①、护理及监测
②、补充血容量，纠正休克．
③、止血措施：
a、药物止血：垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑
b、气囊压迫止血。
C、内镜治疗：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血
④、手术治疗
（２）、自发性腹膜炎
抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，用药不得＜２周。
（3）、肝性脑病
治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱。
（４）、肝肾综合症
①、去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水。
②、控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡
③、利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输
④、改善肾脏血流：多巴胺、前列腺素 I
⑤、避免用有损肾功能的药物：
10、肝移植。
可提高患者的存活率。
十、预后 :
1 、酒精性、循环障碍较肝炎后肝硬化预后为好
2、 Child-pugh： A级最好 C级最差
3、死亡原因 : 肝性脑病、上消化道出血、感染、肝肾综合症。
参考文献：
[1] 内科学（6版），叶任高主编，人民卫生出版社，2004年2月第6版
思考题 :
1、简述肝硬化腹水形成的机理？
2、顽固性腹水的治疗原则？
3、肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？
4、肝硬化患者出现哪几种情况考虑肝癌的可能？。