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（三）、心电图演变及分期
1. 演变规律
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2.分期
（1）早期（超急性期）：数分钟或小时后， 一 般<48小时 心电图：以损伤为主，T波高耸，ST段抬 高 （2）急性期：数小时～数日 心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降 到基线；坏死性Q波
19ห้องสมุดไป่ตู้
（3）近期：数周～数月 心电图：T波动态变化——逐渐加深，又逐渐 变迁；ST段恢复至基线；坏死性Q波 （4）陈旧期：3~6个月之后或更久 心电图：病理性Q波
心肌梗死与心肌缺血
心脏供血
前室间支的分支分别分左布冠状动脉 右于小和生壁旋左心旋心冠右沿心左动左部心阻支心室支室和状冠途室心脉动室分尖塞在房前发侧室状分、室发脉前以部，行、后生壁间动 布 室 后 生壁 及 。 可 程 左 壁 阻或隔脉 于 间 壁 阻、 室 如 以 中 心 的 塞后前发 右 隔 。 塞右 间 前 发 分 室 一 ，壁部出 心 的 如 ，前室 隔 室 生 支 侧 部 常心心的房后右常室前前间左分壁分引肌肌间分、冠引1旋/支壁支室布、。起2梗梗3支右状起支/及3一发前于左如左死死。。 后室下壁心肌梗死。
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21
22
心肌梗塞不同时期的演变
早期 急性期 近期 陈旧期
T波改变 对称高尖
倒置
倒置，变 恢复，多
浅
直立
ST段 斜型抬高 斜型抬高 恢复基线 恢复基线
病理Q波 —
+
+
+
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（四）、定位诊断
心肌梗死部位的诊断，是根据心电图探 查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确 定的。
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V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 aVL aVF Ⅰ Ⅱ Ⅲ
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急 性 前 间 型 心 机 梗 塞
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陈旧性前间壁心肌梗死
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急性广泛前壁和侧壁心肌梗死 49
慢性冠状动脉供血不足
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创设情境 导入新课
我们中学生这代人现在崇尚什么精神， 有什么样的理想目标？ 我们的父母这一代人在这个年龄段崇尚 什么精神，有什么样的理想目标？
人们的思想产生都离不开时代背景。任何一 种思想都是一定时代环境中经济、政治 生活的反映。作为系统化、理论化的世界观 的哲学，同样如此。
前间壁 + + +
前壁
+++
前侧壁
++
+
+
广泛前 壁
+
+
+
+
+
+
±
±
下壁
正后壁 * * *
后下壁 高侧壁 后侧壁
+ ++ + ++
+ ±± + + + +
+
++
+
++
+
+
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“+”代表有特征行改变 “±”代表可能有特征行改变 “*”表示有对应性改变，即R波增高，T
波高耸
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V1
V2
前壁心梗
间支
2
缺血心电图的经典实验
特点： 1、复极影响扩大 2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性 3、除极不受影响
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缺血心电图的经典实验
C、坏死（necrosis） infarction 方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后 出现Q波，松钳 心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波 松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆
心绞痛发作时，可以出现明显的、并有相 当特征性的心电图改变。
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根据心绞痛的临床和心电图特点 可分为：
1. 典型心绞痛 往往代表轻度的、 弥散性的心肌供血不足
2. 变异心绞痛 多代表较严重的而 局限于某一片心肌的缺血
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34
35
典型心绞痛
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变异心绞痛
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（二）慢性冠状动脉供血不足
在静息状态下的心电图约有2/3呈现ST-T 异常改变：
其他器质性心脏病 心肌梗塞 电解质紊乱及药物的影响 正常人
所以：
在心肌缺血心电图判断时
一定要结合临床，强调动态改变
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（一）、心绞痛
心绞痛为心肌暂时性缺血所引起的突发的 胸骨后或心前区压榨性疼痛，常牵涉到左 上肢，可持续数分钟。
心绞痛的发作间歇期的心电图，在原先无 心肌梗死的患者中大多数在正常范围内， 部分可有轻度ST-T改变。
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若心肌供血不足发生在心内膜下的心 肌，则将使这部分心肌的复极较正常 时更为推迟，以至最后的心内膜下心 肌复极时，由于已没有其他与之相抗 衡的心电向量存在，致使心内膜下心 肌的复极显得十分突出，导致出现与 QRS主波方向一致的高大T波。
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如供血不足发生在心肌的外膜面下层， 则可引起心肌复极顺序的逆转，即转 为心内膜复极在先而心外膜复极在后， 于是即出现与正常方向相反的T向量。
1. ST段压低 2. T波改变
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1. ST段压低
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ST段下移
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2. T波改变
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T波异常
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慢性冠脉供血不足引起 的心肌缺血
当心室肌某一部分 发生缺血时，将影响复 极过程，产生ST－T改 变
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心电图运动负荷实验
平板运动实验
踏车运动实验
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急性下壁心肌梗死 45
近期侧壁心肌梗塞
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缺血心电图的经典实验
特点： 1、除极改变：Q波 2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失 （坏死）
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（二）、基本图形产生机制
• 当心室肌某一部分发生缺血时，将 影响心室复极的正常进行，从而产 生ST—T心电向量的改变。
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1、缺血型T波改变
就目前研究认为，在正常情况下，心 室的复极过程是从心外膜开始向心内膜 方向推进的。于心肌缺血等情况时，根 据心室壁受累的层次，可大致出现两种 类型的心电图改变。
V3
V4
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二、心肌缺血
心肌缺血（myocardial ischemia）原 因有很多，绝大多数有冠状动脉粥样 硬化引起，也可因冠状动脉痉挛所致。
心肌缺血在临床上表现为心绞痛和无 症状性慢性冠状动脉供血不足。
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心肌缺血
心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常 ST-T改变还可见于
（2）除极受阻学说
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3、坏死型Q波改变
一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为 极化状态和产生动作电流，所以心电 图主要表现“异常Q波（坏死型Q波， 病理性Q波）”，即Q波增宽 （>0.04s）、加深（>同一导联 1/4R波）。
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+
+
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在体表心电图上，可 同时记录到上述三种 类型的混合型图形， 即异常Q波，S-T段抬 高呈单向曲线及T波倒 置，即急性心肌梗死 的基本图形。
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2、损伤型ST段移位
缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加 重，就会出现“损伤性”图形改变，主要 表现为S-T段偏移。
内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低， 外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可 形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久， 要么恢复，要么进一步发生坏死。
（1）“损伤电流说”