【关键字】建议、情况、方法、环节、进展、空间、效益、计划、传统、认识、问题、机制、有效、密切、深入、继续、充分、合理、健康、合作、发展、建立、制定、提出、发现、研究、措施、特点、突出、关键、稳定、情绪、意识、要素、基础、需要、权威、环境、政策、工程、途径、能力、需求、纽带、方式、作用、办法、标准、水平、速度、关系、分析、提倡、形成、保护、坚持、鼓励、强化、发挥、教育、调整、改善、加快、促进、转变、新进展、中代谢综合征的综合干预治疗【摘要】代谢综合征(MS)是中心性肥胖、高血压、血糖异常和血脂紊乱等多种代谢危险因素在人体内集结的一种状态,可导致严重的心血管疾病及并发症,目前已成为全球性的健康问题。
随着对MS 研究的不断深入，MS的早期综合治疗越来越受到大家的重视。
【关键词】代谢综合征胰岛素抵抗干预治疗代谢综合征(MS)是中心性肥胖、高血压、血糖异常和血脂紊乱等多种代谢危险因素在人体内集结的一种状态,可导致严重的心血管疾病及并发症,目前已成为全球性的健康问题。
随着对MS研究的不断深入，MS的早期综合治疗越来越受到大家的重视。
1MS的提出人们在糖尿病的治疗中发现，给不同的人注射同等量的胰岛素，所引起血糖下降程度不同，有的人血糖下降幅度大，反应敏感；而另一些人则反应不敏感，血糖下降较少，这说明人与人之间对胰岛素的反应有着很大的差异。
临床中，非肥胖的年轻人多对胰岛素敏感，而较胖的中老年人则多对胰岛素不大敏感。
人们还发现对胰岛素反应敏感的人，血液内的胰岛素水平低较，而不敏感的人，血胰岛素水平较高，即“高胰岛素血症”。
20世纪80年代，人们注意到肥胖、高血压、高血脂症、高血糖和动脉硬化性心脏病等常常合并存在，而且密切相关，相互影响，有着内在的联系，把这种并存的现象命名为“X综合征”（又名Reaven综合征）也有的称为“代谢紊乱综合征（DMS）”。
因为在以上几种有内在联系的疾病中，存在着一个共同的特点，即胰岛素抵抗，所以又称为“胰岛素抵抗综合征（IRMS）”。
到1998年WHO 正式采用了“代谢综合征”的名称，并将其定义为：一个个体存在糖尿病或糖耐量减退，并同时具有下列两项以上组合，如高血压、血脂异常、中心性肥胖或微量蛋白尿［1］。
2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次报告（NCEP ATPⅢ）继续沿用了这一名称。
无论何种命名，其含义均指心血管危险因素和有关疾病的聚集，内容涉及高血压、糖尿病、糖耐量减低、胰岛素抵抗、血脂异常、中心性肥胖。
2MS的发病机制2.1MS的核心胰岛素抵抗（InsulinRrsistance，IR）产生IR的原因主要有两个，一是遗传方面的缺陷，是先天因素；二是身体肥胖使胰岛受体减少，是后天因素。
胰岛素抵抗是联系MS中各种疾病的纽带，是共同的发病基础，包括肥胖、血脂异常、高胰岛素血症、纤维蛋白溶酶原激活剂抑制物1（PAI1）增多。
IR 患者，胰岛素促进葡萄糖利用能力下降。
由于葡萄糖利用减少引起血糖水平升高，继而胰岛素代偿性增多，表现为高胰岛素血症。
过多的胰岛素可以增加肾脏回吸收钠盐和水分，增加交感缩血管神经活性，引起高血压，这是IR的直接表现。
IR对动脉血管壁上平滑肌细胞增殖，刺激结缔组织增生，使血管硬化、变窄，引起大血管病变也有直接作用。
另外，IR减弱了胰岛素对脂肪合成代谢的促进作用，使脂肪分解加速，肝脏合成脂肪增多，分解减少，因而血中甘油三脂水平升高。
IR会引起一系列的不良后果，可对重要器官产生损害，胰腺也是IR受累的主要器官。
为了代偿对胰岛素需求的增加，胰岛素分泌也相应增加，胰岛素的负荷相应增加。
在这种应激状态下，存在糖尿病遗传易感因素的个体，其胰腺β细胞的凋亡速度就会加快，非常容易出现高血糖，从而发展成临床糖尿病。
IR同时启动了胰岛细胞上的一系列炎症反应，IR个体的炎症因子标记物，如C反应蛋白（CRP）和细胞因子白介素6（IL6）水平明显升高。
IR还通过对内皮功能的损害，加速动脉粥样硬化的进程及凝血和纤溶状态的失衡，出现高凝状态。
高糖毒性和脂毒性都可对β细胞造成明显的损害。
胰岛中，胰岛素沉积增多，可进一步促进β细胞调亡。
2.2遗传与MS早先的研究发现MS有家族式发病，Pennington生物医学研究中心的研究人员在一项新研究中证明，一个遗传区域可能是MS的风险信号Scott等，以伴有脂质异常和IR的动物作为MS模型，分析发现了一种运送脂肪酸的蛋白基因突变，该蛋白的CD36表达不良。
进一步研究发现，患MS的大鼠缺乏一种叫OAP的新蛋白，这种蛋白与脂质的转换关系密切，OAP基因突变可使MS动物发生脂肪肝。
在肥胖的IR 的动物模型中，脂肪细胞肿瘤坏死因子α的表达增加；给小鼠应用肿瘤坏死因子α可以产生IR，提示IR可能是一种与细胞因子有关的炎症反应。
2.3MS与中心性肥胖的发病率有相当的一致性在对青年人群的研究中，只有内脏脂肪组织的增多与MS几个主要危险因素呈线性关系。
Heart研究显示，腰臀比、BMI和空腹胰岛素水平可以很好地预测MS的发生，在校正空腹胰岛素水平后，腰臀比、BMI仍是很好的预测指标。
儿童期和青春期的肥胖也可预示着成年后MS的发生。
3代谢综合征的诊断标准目前较为权威且应用较多的是WHO（1999）颁布的标准：对于2型糖尿病或糖耐量减低者，如有下列4种情况中的2项即可明确诊断MS；糖耐量正常者如出现胰岛素抵抗且具有下列4种情况中2项也可诊断为MS。
4种主要诊断要素为：高血压：定义为正在接受降压治疗或血压≥140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；血脂异常：甘油三脂≥1.7mmol/L 和(或)男性HDL c＜0.9mmol/L女性HDL c＜1.0mmol/L；肥胖:体重指数(BMI)≥30和(或)男性腰臀比率(WHR)＞0.9女性WHR＞0.85；微量蛋白尿即尿白蛋白排泄率(AER)＞20μg/min。
我国医学界过去对MS的诊断，多采用西方国家的标准，以腹围作为指标之一。
有关研究发现，我国人群的平均腹围虽远低于美国人，但内脏脂肪积聚却比较严重，高甘油三酯血症的频率明显高于美国人，以腹围为基准的判断，导致中国人MS的诊断误差极大。
近年来，中华医学会糖尿病学会结合我国人群的具体情况，制定了适合我国人群的MS诊断标准推荐公众采用此诊断标准，建议在该诊断标准中，具备肥胖、高血压、高血糖和血脂水平异常中的任何3个（符合以下4组成分中的3个或全部者），即可被诊断为MS。
3.1超重或肥胖体质指数≥25.0kg/m2（体重/身高的平方）。
3.2高血糖空腹血糖（FPG）≥110mg/dl(6.1mmol/L)，及（或）糖负荷后2h血浆血糖（2HPG）≥140mg/dl(7.8mmol/L)；及（或）已确诊为糖尿病并治疗者。
3.3高血压收缩压（SBP）/舒张压（DBP）≥140/90mmHg，及（或）已确诊为高血压并治疗者。
3.4血脂紊乱空腹总甘油三脂（TG）≥150mg/dl（1.70mmol/L），及（或）空腹HDL C：男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)。
代谢综合征发病高危人群：≥40岁者；有1项或2项MS组成成分但尚不符合诊断标准者；有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者；有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、尤其是多项组合或代谢综合征家族史者；有心血管病家族史者。
4MS的综合干预治疗传统的方法不能有效地治疗MS，在21世纪初，美国心脏学会（AHA）和美国糖尿病学会（ADA）达成共识—糖尿病是心血管疾病，形成联盟（Makethelink），到本次ESC年会就更突出强调对MS的早期干预治疗，体现了对MS预防治疗前线的进一步前移。
4.1早期干预治疗有助于预防糖尿病和心血管疾病对于MS个体，提倡在还未出现β细胞功能异常的IR阶段，就要进行积极的干预治疗，干预的策略提前至发生糖尿病之前，即糖尿病的一级预防，从而更有效地预防个体进展为糖尿病和心血管疾病。
抓住早期干预治疗MS这一环节，充分体现了对危险因素的综合控制和相关学科联盟的重要策略。
主要的措施是调整不合理的生活方式，这是成本/效益比最好的干预，强调防治必须从源头治理，从青少年抓起。
芬兰糖尿病预防研究（2001年）显示，改变生活方式能显著地减少糖尿病发生。
该研究将522例糖耐量受损（大多患MS）患者随机分组，分别接受强化咨询和一般性咨询。
发现，如减少10kg体重，糖尿病的危险可减少80%。
另一项研究表明，每周坚持3次“出微汗”的某种形式的有氧运动，30min/次，从MS进展为糖尿病的危险，可减少60%。
中国的大庆的研究与上述结果一致。
虽然治疗性生活方式改变经临床试验证明切实有效，但其在日常生活中实践的可行性不够强。
人们日益意识到，干预肥胖和MS的公共卫生政策需要从传统的针对个人行为，转变为构建鼓励体力活动文化的社会环境。
社区也要多组织相应的人群进行体育活动。
政府应鼓励和促进日常生活中的体力活动，例如铺设自行车道，鼓励人们步行或骑车上班；而不是建立价格昂贵的健身俱乐部，应设立对公众免费的运动场所。
据我国新近公布的流行病学资料显示，我国成人超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计超重与肥胖分别为2亿和6000万，儿童肥胖率已达到8.1％。
成人血脂异常患病率为18.6％，估计现有患者数1.6亿。
显然，MS在我国已成为一个十分严重的问题。
4.2全面控制是关键MS患者中，体重的控制极其重要，体重必须下降，各种代谢紊乱的成分才能得到改善。
每周必须运动5d，40min/次，在身体允许的情况下，运动后的心率或脉搏应达到170减去年龄的水平。
饮食要限制钠盐、限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜摄入，避免吸烟。
著名内分泌专家、中国工程院院士项坤三提醒，MS发病与生活方式密切相关，高危人群尤其要改变不良生活方式，少吃多动，消除紧张焦虑情绪、坚持锻炼身体，必要时遵医嘱适当服用药物。
4.3防治脂毒性使脂肪回归到脂肪细胞是防治MS的最主要措施。
格列酮类药物被称为胰岛素增敏剂，此类药物作用于过氧化物酶增殖体激活受体γ（PPARγ），可使前脂肪细胞向脂肪细胞分化，大大增加皮下脂肪存储脂肪的空间，脂肪异位沉积明显减少，消除了脂毒性，是防治MS 的最有效药物。
4.4保护β细胞英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，不管是何种治疗方法，均不能长期维持血糖稳定控制。
糖化血红蛋白（HbAlc）在治疗的第5年已经恢复到治疗前的水平，但以后随时间延长，HbAlc越来越升高。
血糖不断升高的主要原因可能是，初治患者仅仅分别接受磺脲类药物和二甲双胍的治疗，而没有早期接受联合胰岛素增敏剂治疗。
在MS的治疗中，直接针对胰岛素抵抗的措施胰岛素增敏剂将发挥最关键的作用。