双胎妊娠术前讨论模板
(一)孕期检查时间
双胎妊娠为高危妊娠，孕28周前每个月至少产检一次，孕28～32周每2周1次，孕32周后每周1次，有并发症者应增加次数。

(二)检查内容
包括监测血压、宫高腹围，进行血色素、肝肾功能、凝血功能、血糖筛查等检查。

妊娠早期B超检查确定双胎妊娠及其类型，对单绒毛膜双胎需密切观察双胎输血综合征的发生。

孕中期明确胎儿是否合并畸形，孕晚期超声主要监测胎儿发育情况和宫内耐受储备状况。

(三)处理及治疗方案
1.营养双胎妊娠需加强营养，对三大营养素、矿物质及维生素等需求量多，必须补充足够多的食物。

(1)孕早期恶心呕吐等早孕反应较重，此时更需补充一些营养价值高的食物，如瘦肉、猪肝、鸡蛋、豆类，以及青菜、水果等。

烹调时注意做得爽口，减少油腻，酸味有利于增加食欲。

(2)妊娠中晚期胎儿生长迅速，孕妇的宫高、腹围明显增大，胃肠道的容积空间相应减小。

因此，双胎孕妇最好采取少食多餐方式，扩大营养素的来源，并补充足够的无机盐和大量维生素。

(3)对不能正常进食者，可通过周围静脉给予高能营养，隔日1次静滴。

10%葡萄糖溶液500m1加维生素C1.0g或能量合剂静脉点滴，同时静脉点滴复方氨基酸溶液。

2.预防流产及早产
(1)休息孕30周后注意卧床休息，减少早产并促进胎儿发育。

(2)抑制宫缩对有晚期流产或早产先兆，即每10分钟有一次宫缩者，应常规予宫缩抑制剂。

常用药物有静脉滴注硫酸镁，首剂在30分钟内给4g，以后以每小时1～2g维持用药，均加入葡萄糖液中滴注，用药时做好尿量、膝反射及呼吸次数监护，谨防硫酸镁中毒。

其次为B。

肾上腺素能受体兴奋剂，但伴有严重心血管疾病及甲亢者应禁忌用此类药物。

此外，尚可选用钙拮抗剂，常用药物为心痛定(又名硝苯地平)，可降低子宫平滑肌的兴奋性，作用比较缓和，用法为10mg，每日3次口服。

(3)手术治疗合并宫颈松弛的双胎妊娠，可以考虑预防性宫颈环扎术。

(4)促胎肺成熟对于早产先兆的病例，孕28周起，可予地塞米松促胎肺成熟。

[分娩时病情观察及处理]
(一)分娩时机选择
大约一半的双胎胎儿在36孕周或之前分娩，三胎分娩时间平均为33.5周，四胎分娩在31孕周左右。

这可能与子宫容量增加、子宫壁张力增加导致宫缩频率增加有关。

分娩时机的选择应考虑以下情况：
1.胎儿成熟情况有报道双胎妊娠的胎肺成熟比单胎妊娠早，因而过期妊娠引起的合并症也比单胎妊娠更早出现。

双胎的胎儿在39周后基本停止生长发育，故40周被认为即过期妊娠。

因此在没有并发症的双胎妊娠，如胎儿与胎龄发育和成熟相称，适合的分娩时间在38孕周，这样可以避免过期妊娠新生儿的并发症。

2.妊娠合并症双胎妊娠导致妊娠期缩短的主要因素是合并重度子痫前期、
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)和早产等并发症，特别是<34孕周的早发型早产。

有严重并发症时需要在相关疾病控制的同时及时终止妊娠，在确保母亲安全的前提下，尽量提高围生儿的生存率，即使<34孕周必须终止妊娠的多胎妊娠，也应做好促胎肺成熟的治疗和准备肺表面活性物质。

对于无严重并发症的多胎妊娠，应按相关疾病治疗，可以适当延长孕周，并加强妊娠期监护。

3.双胎妊娠特殊并发症双胎妊娠中一些特殊的情况，如畸形、双胎输血综合征(TTTS)及一胎宫内死亡的应适时终止妊娠。

脐带脱垂、胎头交锁及胎头碰撞是双胎阴道分娩过程中的紧急情况。

(二)分娩方式选择
决定分娩方式应根据孕妇的健康情况、既往分娩史、孕周、胎位、胎儿大小，其中胎位为先决条件。

1.阴道分娩的指征
(1)孕母健康状态良好，无(或)轻度并发症，能胜任产程中产力及血流动力学的变化。

(2)胎儿储备功能良好，NST反应型，BPS≥8分，无羊水过少。

(3)胎位为头/头位、头/非头位，第二胎儿小于第一胎儿者。

(4)双胎儿各体重各在2000～2500g者。

(5)宫颈成熟，第一胎头已衔接，有自发宫缩。

(6)医疗设备良好，有熟练的阴道助产技巧。

2.剖宫产的指征双胎妊娠分娩方式应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科合并症等因素综合加以考虑，原则上适当放宽剖宫产指征。

剖宫产比较安全，时间短，可避免脑损伤，还能减少由于低体重儿及
病理先露经阴道分娩的危险。

对三胎或三胎以上妊娠，估计胎儿能存活者主张剖宫产。

(1)双胎胎位为臀/头位、臀/臀位、臀/横位、横/臀位、横位/横位及横/头位者应行剖宫产术。

(2)胎儿体重≤1500g的双胎，其分娩方式有争议：发达国家极低体重儿存活率高，体重1000～1500g者存活率在90%以上，主张剖宫产者多，因阴道分娩受产程等影响而使死亡率增加；而在我国极低体重儿存活希望较小，多数主张阴道分娩。

(3)双胎中每个胎儿体重接近或≥3000g，两胎儿总体重≥6000g，虽为头/头位亦主张剖宫产。

(4)产道不具备阴道分娩条件者或引产失败者。

(5)胎儿窘迫或胎盘功能低下者。

(6)母体不能胜任产程中产力及血流动力学变化者。

(三)分娩过程观察及处理
1.产程处理双胎妊娠产程中易出现多种并发症，阴道分娩应密切观察产程，宫缩乏力、双头碰撞及胎儿窘迫，经纠正无效随时改为剖宫产术。

第一胎儿娩出后，助手在腹部将第二胎儿固定维持纵产式，推先露于骨盆入口处，助产士处理好第一新生儿后，检查第二胎儿如胎心好且无脐先露应行破膜，如宫缩弱应静滴催产素以促进分娩，如胎儿窘迫或出血提示胎盘剥离，头先露行产钳助娩，臀先露行臀牵引术，两胎儿娩出间隔时间以15分钟为宜。

2.紧急剖宫产有下述情况应改变分娩方式：①第一胎儿娩出期待时间过长，宫颈回缩不易扩张，胎儿窘迫者；②破膜脐带脱垂还纳失败率高，胎儿不
能短期分娩者；③子宫出现缩窄环；④胎位异常，羊水流尽，阴道分娩困难，为抢救第二胎儿应行剖宫产。

(四)双胎妊娠间隔分娩
所谓间隔分娩是指一个胎儿经阴道娩出后，允许剩余胎儿继续在母体子宫内生长发育一段时间再适时分娩。

此种方法仅适用于双绒毛膜的双胎妊娠，采用适度的间隔，可提高剩余胎儿出生后的存活率。

但禁用于单绒毛膜多胎、胎盘早期剥离及重度子痫前期病例。

分娩间隔短者3天，长者达76天，平均34天。

对选择间隔分娩的病例，必须对母儿进行严格监护，适时发现羊膜腔感染及胎膜早破，并及时妥善处理，以防发生羊膜腔感染综合征危及母儿安全。

[分娩后病情观察及处理]
双胎妊娠分娩后仍然属于高危病例，相比单胎更容易发生产后并发症，需密切监护。

产后并发症包括以下三类：
1.急性并发症主要是产后出血，其原因包括宫缩乏力、胎盘残留、产道裂伤、子痫或胎盘早剥导致的继发性凝血功能障碍。

2.短期并发症主要包括产褥期感染(心内膜炎、泌尿道感染、伤口血肿等)、产后静脉血栓形成、产后子痫、产后出血继发性贫血。

3.延迟并发症晚期产后出血、围产期心肌病、产后心理疾患等。

产后并发症处珲同单胎妊娠。

参考文献
[1]林小影.超声诊断联体双胎4例.中华超声影像学杂志,2004,13(2):158.
[2]凌萝达,顾美礼主编.难产[M].重庆:重庆出版社,2000·42-43.。