病情发展与演变 主要症状的变化：减轻或加，频率增加， 时间延长
是否有新症状的出现
问诊的内容及方法

现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
伴随症状 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急（尿 路感染）；伴腹部放射痛，恶心、呕吐（尿 路结石） 判断有无并发症：慢性上腹痛伴黑便：溃疡 出血；发热、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜
问诊 病史采集
普通外科 伊建奎
问诊

医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料， 经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。
重要性

1、诊断疾病的第一步 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊 3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过 程 问诊
体格检查
就诊疾病的辅助检查
排除疾病的辅助检查
常规实验室检查
问诊的内容及方法
姓名 年龄
一般项目
性别 婚否 病史叙述 者
入院日期
职业 籍贯
民族 住址
问诊的内容及方法

主诉
本次就诊最主要的原因及其持续时间 1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月 病人叙述，医师归纳（复杂的病史） 时间应与现病史一致 无症状或诊断明确患者的特殊记录

问诊的内容及方法
性质：灼痛；胀痛；隐痛；绞痛 持续时间：阵发；持续 有无放射：胆囊炎，心 程度：轻，剧痛 加重与缓解的因素
问诊的内容及方法

现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
病因与诱因 发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪
根据不同疾病判断
问诊的内容及方法

现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食
问诊的内容及方法
平素健康情 况 过敏史
既往史
传染病史
预防接种史
外伤史
手术史
问诊的内容及方法
呼吸 肌肉骨骼
系统回顾
循环
神经精神
消化
内分泌
泌尿
造血
问诊的内容及方法

个人史
出生地，职业，冶游史。 吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年。 嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视 病情。

现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
起病情况与患病时间
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到小时、分钟 慢性病以年 月，越具体越好
问诊的内容及方法

现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
主要症状特点 主要症状出现的部位
问诊的内容及方法

婚姻史
结婚年龄，配偶健康状况
问诊的内容及方法

月经与生育史
月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月 经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次， 顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难 产及病情。
初潮年龄
行经期（天） 末次月经时间（ LMP）或绝经年龄 月经周期（天）
问诊的内容及方法

现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
诊治经过 做何检查，结果如何 用何药物，剂量，疗程，效果
仅供参考，不可照搬原诊断
问诊的内容及方法

现病史
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展 及演变
疾病中的一般情况 起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重Biblioteka 问诊的内容及方法家族史