•2020新/7/25乡医学院第一附属医院临床培训中心
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临床培训中心
教学查房的目的
今天我们安排的是一例急性胰腺炎的教学
查房，目的是让大家对急性胰腺炎的病因、临床
表现、诊断、并发症、治疗原则有一个系统的认
识，重点培养大家对急性胰腺炎的诊断思维能力
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➢第一阶段：（示教室）规培生汇报病史
1.考虑胰腺炎。 2.脂肪肝。 3.考虑两肺坠积性改变；左侧少量胸腔积液。 请结合临床相关检查结果及复查，必要时进一步检查。
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目前诊断
1.急性胰腺炎并多器官功能损害； 2.电解质紊乱； 3.肺部感染 4.糖尿病 5.脂肪肝
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第二阶段—病房
老师核对病史，补充问诊 规培生体格检查，老师规范手法
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第三阶段—示教室
➢ 修改规培生病历 ➢ 总结临床特点
病例分析讨论
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第三阶段：（示教室）
➢病例特点
青年男性患者，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。腹痛 持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜 未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润， 胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣 膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿 块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性， 腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂 音。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。
血电解质、生化示：钾 4.89mmol/L ，钠 129mmol/L ，氯 93.5mmol/L ，钙 1.76mmol/L ，碳酸氢根 16.5mmol/L ；
肝功能回示：谷草转氨酶 60U/L ，谷丙转氨酶 20U/L ；心肌酶示： α-羟丁酸脱氢酶 412U/L ，肌酸激酶 276U/L ，肌酸激酶同工酶活 力 46U/L ； 血脂示：总胆固醇 12.55mmol/L ，甘油三酯 18.36mmol/L ； 血淀粉酶 298U/L； 尿淀粉酶 5839U/L； 尿常规示：蛋白 2+ ，糖 2+ ，酮体 1+ ，隐血 1+ ，白细胞 弱阳 性；
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临床培训中心 之 教学查房
此住院医师书写病历存在什么问题？
1.病史的采集描述不完整； 2.阴性体征描述过于简单； 3.查体手法不规范。
启示：出科考核病历书写扣分的原因
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临床培训中心 之 教学查房
如何诊断急性胰腺炎？？
（一）临床诊断：
１．详细了解受伤史:腹部有直接或间接暴力伤史
➢第二阶段：（病房）核对病史及体格检查
➢第三阶段：（示教室）修改规培生病历
➢
总结临床特点
➢
病例分析讨论
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第一阶段：示教室
规培生汇报病历
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病例汇报
男性患者、26岁、汉族 、农民
主诉：腹痛1天，发热3小时。
现病史：1天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不 能缓解，伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐 ，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物 （具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），未住院， 腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明 显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体 药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3小时前出现发热，体 温39℃，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“ 急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，
治疗计划
1.禁食，持续胃肠减压；
2.给予头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染、复 方氨基酸营养支持、注射用艾司奥美拉唑钠 抑酸保护胃黏膜、生长抑素抑制胰液分泌、 乌司他丁稳定细胞膜及维持内环境稳定等措 施治疗，严密观察病情变化；
3.告知家属病情及请上级医师指导治疗；
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睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。
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病例汇报
既往史：无特殊既往史。
个人史：有吸烟、饮酒史。
婚育史及家族史无特殊。
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病例汇报
体格检查： T:36.7℃ P:120次/分 R:20次/分 Bp:100/64mmHg
一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳 孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺 部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软， 未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下 未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴 性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正 常，四肢肌力Ⅴ级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射 存在，双侧Babinski 征未引出。
２．全面而有重点的体格检查；
３．准确地分析与判断伤情；
４．鉴别可能损伤的脏器；
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病例汇报
辅助检查： 尿淀粉酶（浚县人民医院 2017-07-02）：1490U/L
入院诊断：
急性胰腺炎•2020/7/25来自•8临床培训中心
病例汇报
血常规示：白细胞 8.8× 10^9/L ，血红蛋白159g/L ，血小板 256×10^9/L ，中性粒细胞百分比86% ，淋巴细胞百分比9%；
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腹部CT
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腹部CT解读
肝脏密度明显减低，肝内血管呈相对高密度。肝内外胆管 未见明显扩张。胰腺体积饱满，密度欠均匀，周围脂肪间 隙混浊，周围见条片状水样密度影。双侧肾前筋膜增厚。 脾脏形态、大小及密度未见明显异常。胆囊形态、大小未 见明显异常，壁未见明显异常增厚，其内未见明显高密度 影结石影。所扫食管及胃腔内见置管影。两肺背侧见弧状 密度增高影。左侧胸腔背侧似见弧状水样密度影。