基金项目:国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(No.2006CB504602)Correspondence :Jian 2ping L IU ,MD ,Professor ;Tel :010*********;E 2mail :jianping_l @Editorial 专论 循证医学与个体化医疗刘建平北京中医药大学循证医学中心,北京100029摘要:21世纪临床医学强调个体化医疗模式,这种模式的提出是基于人类基因组计划(基因分型和多核苷酸多态性)的发现以及新的医疗模式(生物2心理2社会2环境2精神),充分体现了以人为本的医疗理念,这与中医药数千年来的个体化辨证论治有不谋而合之处。
循证医学时代对个体化医疗的理解和要求促进了对个体化医疗的实践研究,真正使外部研究证据、医生个人技能和经验与患者的价值观和偏爱有机结合,做出明智、合理的医疗决策。
本文论述了个体化医疗的含义以及中医的个体化诊疗特征,就循证医学时代如何开展个体化诊疗和实践研究提出了建议。
关键词:循证医学;临床医疗模式;个体化医学;辨证论治Liu J P.J Chin I nteg r Med.2009;7(6):5052508.Received April 13,2009;accepted April 24,2009;published online J une 15,2009.Indexed/abstracted in and f ull text link 2out at PubMed.Journal title in PubMed :Zhong X i Yi J ie He X ue B ao.Free f ull text (H TML and PDF )is available at .Forward linking and reference linking via CrossRef.DOI :10.3736/jcim20090602Open AccessEvi de nce 2bas e d m e dici ne a n d i n di vi d ualiz e d heal t h careJ ian 2ping L IUCenter for Evidence 2Based Chinese Medicine ,Beijing University of Chinese Medicine ,Beijing 100029,ChinaAbstract :In 21s t century ,clinical me dicine moves toward a model of individualize d health care.Thedevelop ment of the individualize d model is bas e d on the res earch findings of human genomics project including genotyp e and single nucle otide p olymorphis ms (SNPs ),as well as the new health care model ,that is ,biological 2p s ychological 2s ocial 2environmental 2spiritual.It reflects the ide a of p atient 2centere d care ,and corresp onds to the tra ditional practice of Chines e me dicine ,which a ddres s e d the individualize d therap y on the basis of s ymptom p attern differentiation.Howe ver ,the era of e vidence 2bas e d me dicine affords new meanings of individualize d he alth care and promotes the res e arch on the practice.The practice bas e d on evidence would happ en up on the inte gration of external res e arch evidence ,the exp ertis e and exp erience of practitioners ,and the value and preference of p atients ,s o the decision of health care will be cons cientious ,explicit and judicious.This as s ay des cribes the me anings of individualize d health care in different me dical contexts ,the characteris tics of individualize d practice in Chines e me dicine ,and prop os als for further res earch in practice.K eyw ords :evidence 2bas e d me dicine ;clinical practice p atterns ;individualize d me dicine ;s yndromedifferentiation treatment 世界卫生组织(W HO )指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展,从群体治疗向个体治疗发展。
个体化医疗的模式,反映了医疗卫生领域学科发展的前沿,在未来医学发展中具有举足轻重的作用。
个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。
1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义 中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。
西方医学中,个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出,相继出现了个体化医学(indi2 vidualized medicine)、个体化治疗(individualized t reat ment)、个体化医疗(individualized care)、个体化医疗保健(individualized healt h care)和客户订制治疗(tailor2made medicine)。
20世纪90年代末期,西方医学领域再次提出了个性化医疗(personalized medicine)的概念,首先是针对肿瘤的靶向治疗。
其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划,个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联,尤其是单核苷酸多态性(single nucleotide polymorp hisms,SN Ps)的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用[1,2];为疾病个体化诊疗提供了科学基础,由此也产生了所谓的转化医学(trans2 lational medicine),即从实验室(试管)过渡到床旁实践。
目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理[325]。
许多发达国家相继启动了国家级的个体化医疗项目,如日本在2003年启动了个体化医疗计划(personalized medicine p roject),启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。
西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源(如疾病易感基因)数据库(Biological Bank)和临床信息数据库。
在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因;鉴定特定的分子靶,研发新药或老药新用,提出新的诊疗方案;鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息;研究基因2环境相互作用,并将之用于疾病的预防;提高药物疗效,减低药物副作用[2]。
应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段,距离广泛的临床运用尚有相当的距离,因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读,而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题,现代诸多疾病是多基因疾病(如2型糖尿病),单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。
另一个始动因素为医疗模式的转变,从生物医学模式向生物2心理2社会2环境模式转变,强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。
个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。
个体差异体现在生物学(基因遗传特征、代谢、生理)差异和个性、心理、价值观差异。
根据人体基因分型,人们可以进行更具有针对性的靶向治疗(如肿瘤的个体化治疗)。
而根据人的心理和气质特征,自古以来就有分类,如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说,把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。
中医把人的体质分为9种类型:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质[6]。
中医临床实践是最典型的个体化医疗,已有上千年的历史。
整体观和辨证论治是中医的精髓。
个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践,如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点,《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证[7],这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状,具有重要的辨证价值。
中医天人相应整体观,重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。
然而,近些年来,综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。
首先是废医存药现象,比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点;其次,中医与针灸治疗分离,如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室;再次,在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点,辨证论治的实践已不再受重视。
因此,如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗,是当前中医面临的一个不可忽视的问题。
2 循证医学与个体化诊疗的关系 循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观,群体证据与个体应用的关系,两者实际上是相一致的。
循证医学强调临床实践应基于科学证据,促进证据使用的全球化,促进经验实践向循证实践转化,并将有效治疗推广运用,使更多患者受益;同时也强调,医疗决策应当本土化,即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。
从经典的循证医学定义可见,人们在做出决策时,需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生个人专业技能和临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出病人的治疗措施[8]。