30
第三十五章
生殖内分泌疾病
调整周期
1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功
血内源性雌激素水平较低者
• 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激 素序贯应用，引起周期性脱落。
出血
结合雌激 素
1.25mg/d
黄体酮10mg/d
停药 撤药性出血
用药日期1
5
10
15
21
人工周期日数 6
10
15
17
第三十五章
生殖内分泌疾病
3．辅助检查
诊断
（1） 诊断性刮宫 （2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定 月经周期黄体期合适时间（第21日）测定 • 血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵 • 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病
生殖内分泌疾病
临床表现
• 子宫不规则出血 • 继发贫血 • 可导致休克
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第三十五章
生殖内分泌疾病
1．病史
诊断
• 异常子宫出血的类型、 • 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药
物使用史 • 全身与生殖系统有无相关疾病
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第三十五章
生殖内分泌疾病
2．体格检查
诊断
• 包括妇科检查和全身检查 • 排除生殖器官及全身性器质性病变
能有关
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第三十五章
生殖内分泌疾病
分类
功血分 类
• 无排卵性功能失调性子宫出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)
• 排卵性月经失调20-30% (ovulatory menstrual dysfunction)
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第三十五章
生殖内分泌疾病
无排卵性功能失调性子宫出血
• 病因和病理生理 • 子宫内膜病理改变 • 临床表现 • 诊断 • 治疗
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第三十五章
生殖内分泌疾病
病因和病理生理
无排卵性功能失调性子宫出血
内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过 度运动等→大脑皮层、中枢神经系统
下丘脑-垂体-卵巢 轴
功能调节
靶细胞效应异常
卵巢不排卵
子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用
• “子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”
P5-10天
• 孕激素内膜萎缩法
P全周期
常用药物–17-羟孕酮衍生物 （ 甲羟孕酮）
19-去甲睾酮衍生物 （炔诺酮）
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第三十五章
生殖内分泌疾病
3）联合用药
止血
(注意OC禁忌证)
口服避孕药 复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多-- 3～6个周期 大量出血 -- 减量原则
月经血：75％动脉血与25％静脉血 包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、
来 自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）
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第三十五章
生殖内分泌疾病
正常月经规律性、自限性
月经周期
➢ 经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在 雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止。
➢ 流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。 ➢ 下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功
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第三十五章
生殖内分泌疾病
子宫内膜 病理变化
• 子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia）
➢ 单纯型增生 (simple hyperplasia)
➢ 复杂型增生 (complex hyperplasia)
➢ 不典型增生 (atypical hyperplasia)
• 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)
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第三十五章
生殖内分泌疾病
黄体功能不足
病因
• 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内 膜分泌反应不良和黄体期缩短
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第三十五章
生殖内分泌疾病
发病机制
发病机制
神经内 分泌调 节功能
卵泡期
卵泡发育
FSH缺乏 缓慢
雌激素
对垂体及下 丘脑正反馈 不足
L紊H乱脉冲峰值不 高
排卵峰后LH低
排卵后黄 体发育不 全
生殖内分泌疾病
病因和病理生理
无排卵
子宫内膜受单一雌激素刺激且 无孕酮对抗
雌激素突破性出 血
雌激素撤退性出血
低水平雌激素维持 在阈值水平
间断性少量出血，内膜 修复慢，出血时间延长
高水平雌激素且维持 在有效浓度
多数生长卵泡退化闭锁， 导致雌激素水平突然下降， 内膜失去激素支持而剥脱 出血
内膜增厚但不牢固，易发生 急性突破出血，血量汹涌
生殖内分泌疾病
女性生殖功能周期性特征：
月经周期
卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性变化 下丘脑－垂体－卵巢（H-P-O）的内分泌调节轴
灵长类生殖周期也称月经周期
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第三十五章
生殖内分泌疾病
月经血来源及特征
月经周期
12h→塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少 （血管内凝血，血小板血栓）
24～36h→功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多 36 h→内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止
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治疗
第三十五章
生殖内分泌疾病
一般治疗
• 预防感染 • 纠正贫血 • 加强营养，保证休息
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治疗
第三十五章
生殖内分泌疾病
药物治疗 - 功血的一线治疗
治疗原则 • 青春期及生育年龄无排卵性功血：
﹣ 止血、调整周期、恢复排卵
• 绝经过渡期功血：
﹣ 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变
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第三十五章
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第三十五章
生殖内分泌疾病
病因和病理生理
子宫内膜出血自限机制缺陷
• 组织脆性增加 内膜间质缺乏孕激素作用 • 子宫内膜脱落不完全致修复困难 缺乏足够组织丢失
量 • 血管结构与功能异常 小A缺乏螺旋化，收缩不力 • 凝血与纤溶异常 纤溶亢进；凝血功能缺陷
• 血管舒张因子异常 增生期内膜含PGE2→血管 扩张， 出血↑
• 子宫内膜切除术：
适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断
• 子宫切除术：
经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，知情选择
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第三十五章
生殖内分泌疾病
排卵性月经失调
• 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD）
• 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)
孕激素
子宫内 膜分泌 反应不 足
脉冲缺陷 卵泡发育不 良
卵泡期颗粒 细胞LH受 体缺陷
排卵后颗 粒细胞黄 素化不良
孕激素
高催乳激素血症 黄体功能不足
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第三十五章
生殖内分泌疾病
病理：
• 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 • 间质水肿不明显 • 腺体与间质发育不同步
病理
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第三十五章
生殖内分泌疾病
临床表现
• 黄体功能补充疗法
自排卵后开始每日肌注黄体酮 10mg，共10～14日
• 合并高催乳激素血症的治疗：
溴隐亭2.5-5.0mg/d
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治疗
第三十五章
生殖内分泌疾病
子宫内膜不规则脱落
• 黄体发育良好 • 但萎缩过程延长 • 导致子宫内膜不规则脱落
病因
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第三十五章
生殖内分泌疾病
发病机制
发病机制
• 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 • 或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 • 内膜持续受孕激素影响 • 不能如期完整脱落
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第三十五章
生殖内分泌疾病
病因和病理生理
青春期功血
– H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 – 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 – FSH呈持续低水平 – 无促排卵性LH高峰形成
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第三十五章
生殖内分泌疾病
绝经过渡期功血
病因和病理生理
–卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 –卵泡发育受阻
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第三十五章
促凝药物 如立止血针剂
非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂 (改变TxA2与PGI2比例) (NSAIDs) 甲灭酸 氯灭酸
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第三十五章
生殖内分泌疾病
2. 调整月经周期
调整周期
• 青春期及生育年龄无排卵性功血患者
需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期
• 对绝经过渡期患者
起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生
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第三十五章
生殖内分泌疾病
病理
病理
• 月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜， • 常表现为混合型子宫内膜
正常月经期第3～4日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落
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第三十五章
生殖内分泌疾病
• 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)
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第三十五章
生殖内分泌疾病
子宫内膜增生症比较
类型
腺体 间质 腺上皮 预后
简单型
密集 轮廓不规则 腺腔扩大
增生
单层 假复层
复杂型
高度增生 背靠背
减少
复层
假复层
1％Ca 3％Ca
不典型
异型增生
(前者基础上)
核分裂相
15％ Ca
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第三十五章
临床表现
• 月经周期缩短 • 月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短 • 不孕或易发生早期流产