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2000年~2009年我国剖宫产率的变化
年份
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
文献数
31 33 41 43 48 41 36 25 9 2
分娩数
32258 32527 47061 57360 66359 61887 60274 44052 15371 6992
滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择
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适合个体化的治疗方案。
瘢痕子宫的妊娠指导
Esposito MA等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加 子宫破裂的风险 国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个 月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异 普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。
Scarred Uterus Pregnancy
普通瘢痕妊娠
（uterus general scar pregnancy）
子 宫 瘢 痕 妊 娠
正常部位妊娠
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剖宫产瘢痕妊娠（CSP)
发病机制： 瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良， 绒毛植入肌层 发病率:1‫׃‬1800[1]—1:2216[2] 随着剖宫产率的逐年上升， CSP的 发病率呈上升趋势。 危 害： 发生致命性大出血或被迫性子宫切除
1. Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a casecontrol study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183.
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1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.
剖宫产瘢痕妊娠B超诊断标准 1997年Godin等提出以下B超声像诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连 续性缺乏）。
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瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征
剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：
前有两次及以上剖宫产史
本次妊娠存在产科指征 前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈 合不良或感染； B超测量子宫下段厚度＜3mm，或见 局部羊膜囊向外膨出。 剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年 有明显的内科、外科合并症
瘢痕子宫的常见临床类型
剖宫产术后
子宫下段横（纵）切口剖宫产 古典式剖宫产
子宫肌瘤剔除术后
浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下
子宫畸形整形术后
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子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后 子宫穿孔史 宫颈物理治疗或锥切术后
瘢痕形成（剖宫产为例）
术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含 有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋 巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部 位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查， 仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织， 平滑肌纤维变性。 术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后， 疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显 失去原器官结构。
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重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重 子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后
宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕
江西省妇幼保健院近5年剖宫产率变化及RCS所占比率 2007
分娩总数 7672
2008
9267 43.54
2009
10944 43.27
2010
11655 46.40
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首选，简单方便，观察局部血流，具有临床 早期诊断及随访价值。
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剖宫产瘢痕妊娠的处理原则
及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全； 同时保留生育功能；防止严重并发症。 目前尚无统一治疗方案，根据HCG水平、
孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血
流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估
1. Ultrasound obstet gynecol.2003,21(3):220-227.
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2. Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253.
分型与结局
内生型[1]： 孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠 为活产[2], 但也增加了植入部位大出血危险，个别 形成低置或前置胎盘。 外生型[1] ： 孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展---胎盘植入， 早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即 便诊断明确，治疗相对棘手。
2011
12RCS所占比 率（%）
374
11.06
531
13.15
705
14.88
1143
21.14
1510
26.05
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剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的选择标准
前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在
前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，
一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。
美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南
美国妇产科学会（ＡＣＯＧ）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（ＶＢＡＣ）的 临床治疗指南。 American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice bulletin NO.54.
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal
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birth after previous cesarean birth. Clinical Practice Guideline NO155.Ottwa:SOGC,2005.
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瘢痕子宫妊娠的潜在风险
早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性 大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠） 晚孕期自发性子宫破裂
前置胎盘的发生率明显升高
发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高
是产时发生子宫破裂的主要原因
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分 类
剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy） 瘢痕子宫妊娠
分娩方式的选择
经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或 共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践 指导的有效性难于评估。 最新的Meta 分析认为：无论VBAC 或 RCS 对母 亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但 RCS （0.013%）高于 VBAC（0.004%），总子 宫破裂率RCS为0.3%, 略低于VBAC(0.47%）围产 儿死亡率VBAC（0.13%）高于RCS（0.05%）。
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剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素
前次剖宫产术的指征 子宫切口的类型
古典式剖宫产手术切口 子宫下段纵切口剖宫产 撕裂的或倒T形子宫下段 横切口剖宫产 中孕期终止妊娠的剖宫取胎术 子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式） 前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的
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瘢痕子宫妊娠的孕期管理
晚孕期产检：
做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛 伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛 症状时更应高度重视 B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置
大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕 妇发生疤痕破裂的风险明显增加； 目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比 较公认推荐的是3mm，有待大样本临床验证。 剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植 入的可能
切口愈合良好；入院后B超检查提示子宫下段厚度≥3mm， 各层次回声连续均匀 剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史 剖宫产术后已达2年以上
胎死宫内或胎儿畸形
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孕期经过顺利者，于预产期前1~2周提前入院待产
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胎盘植入三种类型
瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程
90多年前：Edward Craigin 理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产”的观 点 古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为3%~5%，且多为全层破裂 20世纪30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风
阴道分娩史
曾有阴道分娩史，再行剖宫产 曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩
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子宫切口的缝合方式及有无感染发生
影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素
本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间
剖宫产的次数
晚孕期子宫下段厚度的测量结果
医院的救治能力（技术水平、设备和人员）
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2. 陈义松,华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析[J].现代妇产科进 展,2009,18（9):648-651.
瘢痕子宫妊娠的孕期管理
首次产检：
必须仔细询问和了解子宫手术史 手术时间、地点 手术类型、方式 前次剖宫产的指征 剖宫产手术切口方式 术后恢复情况及再孕情况 B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊 种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠