上海交通大学学报(医学版)JournalofShanghaiJiaotongUniversity(MedicalScience)Vo.l26No.3Mar.2006
作者简介薛惠平(1965-),男,上海人,副教授,硕士生文章编号0258-5898(2006)03-0312-03临床研究
炎症性肠病的肠外表现及其临床意义
薛惠平(上海交通大学医学院仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所,上海200001)摘要目的分析并探讨炎症性肠病(IBD)患者肠外表现的特点和临床意义。方法收集、整理并记录251例IBD患者的临床资料,对比溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)患者出现肠外表现的情况。结果251例患者中,共61例(24.3%)有肠外表现。174例UC者中有肠外表现38例(21.8%),77例CD患者中有肠外表现23例(29.9%)(P>0.05)。UC患者左半结肠型肠外发生率与直肠型比较有显著性差异(P<0.05);CD患者回结肠型和回盲部小肠型分别与单纯结肠型比较,均无显著性差异(P>0.05)。两组患者肠外表现发生率依次为骨关节病变(8.0%、11.7%)、口腔溃疡(4.6%、9.1%)、肝胆(4.0%、6.5%)、皮肤(2.9%、2.6%)、眼部(2.2%、1.3%)、代谢性骨病(0.6%、0),但组间均无显著性差异(P>0.05)。结论UC和CD患者都是以骨关节病变、口腔溃疡、肝胆表现居多,但单纯依据肠外表现情况来区分UC和CD意义可能不大,肠外表现和IBD的炎症累及部位之间的关系还需进一步研究确定。关键词炎症性肠病;溃疡性结肠炎;克罗恩病;肠外表现中图分类号R574文献标识码A
CharacteristicsandRolesofExtra-IntestinalManifestationsofInflammatoryBowelDisease
XUEHu-iping(DepartmentofGastroenterology,ShanghaiInstituteofGastrointestinalDisease,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200001,China)
Abstract:ObjectiveToanalyzeandexaminethecharacteristicsandrolesofextra-intestinalmanifestationsaccompaniedwithinflammatoryboweldisease(IBD).MethodsToretrospectivelycollec,trecordandcompileclinicaldataofatotalof251IBDpatients,andcomparethemwith174patientswithulcerativecolitis(UC)and77patientswithCrohnsdisease(CD)intheextra-intestinalmanifestations.ResultsSixty-onepatients(24.3%)withIBDhadextra-intestinalmanifestations,38(21.8%)withUCand23withCD(29.9%)hadextra-intestinalmanifestations,andnostatisticaldifferenceswerefoundbetweenthem(P>0.05).Comparedwithrectum-restrictedcolitisgroup,thelef-tside-predominantcolitisgroupinpatientswithUCwereassociatedwithmoreextra-intestinalmanifestations(P<0.05).Andcomparedwiththecolon-restrictedtype,thecolon-ileumtypeandileocecumtypeinpatientswithCDwereassociatedwithlessextra-intestinalmanifestations(P>0.05).Osteoarthropathyrankedtopamongalltheextra-intestinalmanifestationsinbothUCandCDpatients,withtheprevalencerateof8.0%and11.7%,respectively(P>0.05).Oralulcerrankedsecond(4.6vs9.1,P>0.05),andhepatobiliarydiseasethird(4.0%vs6.5%,P>0.05).ConclusionOsteoarthropathy,oralulcerandhepatobiliarydiseasearepredom-inantbothinUCandCDpatients.ItmayhavelittlesignificancetodistinguishUCandCDonlybyextra-intestinalmanifestations.Therelationshipbetweenextra-intestinalmanifestationsandthescopeofinflammationinvolvedshouldbefurtherconfirmedthroughmuchlargersamplesofpatients.Keywords:inflammatoryboweldisease;ulcerativecolitis;Crohnsdisease;extra-intestinalmanifestations312No.3薛惠平:炎症性肠病的肠外表现及其临床意义炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)主要包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)和克罗恩病(Crohnsdisease,CD)。UC和CD患者常伴发一些肠外表现,有些肠外表现可在肠道表现之前出现。国外有关IBD患者的肠外表现报道较多[1-2],而国内这方面的报道却较少。由于近年来IBD在我国的发病有明显增加趋势,且肠外表现的发病机制并不十分清楚,作者将本院近10年来诊治的251例IBD患者的肠外表现进行回顾性分析,以提高临床医师对其的认识。对象与方法研究对象1995年10月~2005年10月间在本院诊治的251例IBD患者。UC和CD诊断标准依据2001年中华医学会消化病学分会对炎症性肠病诊断治疗规范的建议[3]。UC患者174例,其中男85例,女89例;年龄15~82岁,平均(45.515.9)岁。CD患者77例,其中男51例,女26例;年龄17~70岁,平均(37.613.8)岁。研究方法收集、整理并记录UC和CD患者的临床资料,其中口腔病变主要为口腔复发性溃疡;骨关节病变包括外周关节炎及骶髂关节炎、强直性脊柱炎;皮肤病变主要包括结节性红斑、坏疽性脓皮病及其他皮疹;眼睛病变包括巩膜外层炎、前葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、结膜炎或其他眼部不适等;肝胆表现包括脂肪肝、慢性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁硬化性肝硬化、胆管周围炎等;血管病变包括血栓栓塞症和动脉炎;代谢性骨病主要指骨密度下降或骨质疏松。统计学方法采用SAS6.12统计软件,用2检验或Fisher确切概率法进行统计分析。结果
肠外表现患者比例251例IBD患者中,共61例有肠外表现,占24.3%。174例UC患者中38例有肠外表现,占21.8%,有1种以上者占6.3%(11/174);77例CD患者中23例有肠外表现,占29.9%,有1种以上者占7.8%(6/77)(P>0.05)。UC患者肠外表现与炎症累及部位的相关性174例UC患者,按炎症累及部位分型为:直肠型17例、直乙结肠型65例、左半结肠型48例、次全结肠型10例,相对应的肠外累及例数分别为1、10、15、10、2例,其中除了左半结肠型肠外发生率与直肠型有显著性差异(P=0.049)外,其余各型与直肠型比较均无显著性差异(P>0.05)。CD患者肠外表现与炎症累及部位的相关性77例CD患者,按炎症累及部位分型为:回盲部小肠型36例、回结肠型30例和单纯结肠型11例,相对应的肠外累及例数分别10、12、1例,回结肠型和回盲部小肠型分别与单纯结肠型比较,均无显著性差异(P>0.05)。肠外表现发生率无论UC患者还是CD患者,骨关节病变在肠外表现中均占首位,发生率分别为8.0%和11.7%,两组间无显著性差异(P>0.05)。口腔溃疡在肠外表现中均占第2位,CD患者的发生率为9.1%,虽然高于UC患者的4.6%,但是两组间也无显著性差异(P>0.05)。UC和CD患者中其余肠外表现的发生率分别为肝胆(4.0%vs6.5%)、皮肤(2.9%vs2.6%)、眼部(2.2%vs1.3%)、代谢性骨病(0.6%vs0),组间也均无显著性差异(P>0.05)。讨论
IBD除肠道表现外,其肠外表现几乎可累及全身各大系统。根据不同的发病机制,肠外表现可分为自身免疫性疾病和代谢异常或解剖异常的肠道外并发症(包括骨质疏松、胆道系统或泌尿系统结石、贫血等)。肠道外自身免疫性疾病又分成两亚类:第一亚类是与炎症活动相关的反应性肠外表现,其发病机理同肠道病变,主要包括反应性关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡、虹膜炎、葡萄膜炎,可随病情缓解趋于好转;第二亚类属于伴发并独立于肠道病变的其他自身免疫相关性疾病,主要包括强直性脊柱炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性甲状腺疾病等,与IBD病情变化无关。而原发性硬化性胆管炎和IBD的发病机理相似,故不归入第二亚类。炎症性骨关节病是IBD最常见的肠外表现,其发生率为7%~25%[4]。本文资料也表明无论UC患者还是CD患者,骨关节病变在肠外表现中均占首位,发生率为8.0%和11.7%,两组间无统计学差异(P>0.05)。骨关节病是一组血清反应阴性、具有共同特征的自身免疫相关性疾病,包括外周反应性关节炎、骶髂关节炎、强直性脊柱炎等。外周反应性关节炎主要表现为一过性、非对称性、游走性急性关节炎,可累及四肢大、中关节,也可累及手、足指小关节,受累关节红、肿、热、痛,一般不引起关节畸形。外周反应性关节炎还可与皮肤、口腔、眼部等肠外表现合并发生。然而,脊柱受累却表现多样,可以是无症状的骶髂关节炎,也可出现腰背疼痛症状或强直性脊柱炎表现[5]。本文资料中1例UC和1例CD患313上海交通大学学报(医学版)Vo.l26者诉肠道症状出现前会先出现腰背疼部和四肢关节疼痛症状,但都未予骶髂关节摄片或CT检查。IBD患者中约50%腰背疼痛缺乏X线影像学依据[4],因此临床医生应重视采集病史并进行详细的体格检查。另外,本文资料中有2例患者伴有强直性脊柱炎,且均先于UC发病,出现HLA-B27阳性。口腔溃疡(阿弗它溃疡)在IBD患者中的发生率约10%,通常在肠道炎症活动期出现,其特点是口腔反复发生多发溃疡,且随肠道炎症的控制而趋于缓解。本组资料中CD患者口腔溃疡发生率为9.1%,UC患者口腔溃疡发生率为4.6%,虽然前者高于后者,但无统计学差异(P>0.05)。本文资料还显示,口腔溃疡复发时,IBD患者的疾病处于活动期,此时,C-反应蛋白升高,经治疗后疾病处于缓解期时,C反应蛋白明显下降,口腔溃疡也趋于好转。IBD患者可出现各种肝胆疾病,可以是免疫介导的疾病,也可以是非免疫介导的疾病,主要表现为肝功能试验异常。本组UC患者中肝胆疾病占4.0%,CD患者中占6.5%。原发性硬化性胆管炎是最常见的免疫介导的一种肝胆疾病,表现为肝内胆管或肝外胆管的炎症和纤维化。目前认为胆管周围炎是累及小胆管的原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎在UC患者中的发生率为2.4%~7.4%,男性居多,其发病机理主要集中在遗传因素和免疫因素两方面研究[9]。原发性硬化性胆管炎临床上主要表现为乏力、瘙痒、黄疸、上腹部不适等,也有仅出现肝功能生化指标异常(首先表现为碱性磷酸酶增高)而不出现任何临床症状,以致贻误诊断,应引起临床重视。因此,作者认为在IBD患者中,若肝功能持续异常,尤其是碱性磷酸酶持续增高者,应警惕并发原发性硬化性胆管炎的可能,可通过胆管造影确诊。IBD的皮肤表现主要是结节性红斑、坏疽性脓皮病和脓疱性皮疹,均为非特异炎症反应。结节性红斑在IBD中的发生率为2%~4%,在IBD的活动期可高达20%,女性多见;而坏疽性脓皮病在UC中的发生率约5%,在CD中略低。本组资料中,2.9%UC和2.6%CD患者曾在病程中出现过皮肤表现,主要是结节性红斑等皮疹表现,明显低于国内其他报道。结节性红斑特点为多发性有压痛的红色结节,多见于双下肢的前侧,愈合后不留疤痕。坏疽性脓皮病一开始表现为脓疱,脓疱溃破后形成溃疡,并可能与周围病变相融合,表面形成火山口样的洞穴,底部是富含脓液的瘘管,通常见于下肢和口腔周围面部。结节性红斑和坏疽性脓皮病均出现于肠道炎症活动期,可与外周性关节炎合并发生,类固醇激素或免疫抑制剂治疗有效。英昔利单抗(infliximab)用于伴发顽固性、难治性的结节性红斑和坏疽性脓皮病的IBD患者取得了良好的疗效[7]。IBD患者的眼部表现可与免疫相关,也可由药物引起。本研究中,2.2%UC患者和1.3%CD患者曾出现过各种眼部不适表现,而且大部分都未进行过专科眼底检查,这说明我国消化内科医师对IBD患者的眼部表现还缺乏足够的认识或重视。IBD患者易发生骨质疏松和骨质减少,发生率分别为2%~30%和40%~50%[8],其肠道炎症的活动度与骨折的危险度呈正相关。骨质疏松和骨质减少是一个多因素参与的过程,除了肠道炎症的活动影响外,还受到患者年龄、是否使用类固醇激素、性腺机能是否减退、是否缺乏必要的运动等因素的综合影响。目前检测代谢性骨病的指标是血清25-OH维生素D3以及骨密度测定。骨密度降低发生在IBD患者确诊时且尚未进行类固醇激素治疗前,提示骨密度降低与骨的吸收增加有关,而不是与骨的形成下降有关。本文UC患者中仅有1例出现骨质疏松。总之,UC和CD患者都是以骨关节病变、口腔溃疡、肝胆表现居多。单纯根据肠外表现来区分UC和CD意义不大,肠外表现和IBD的炎症累及部位之间的关系还需更大样本研究来确定。了解IBD的肠外表现有助于UC和CD的及时诊断、治疗和预防。
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