急性心肌梗死的介入治疗
STEMI病人再灌注治疗方式的选择
第二步: 选择再灌注治疗具体方式
如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。
介入治疗通常作为首选
在有外科支持的有经验的PCI中心
门诊到球囊扩张时间小于90分钟
高危病人
心源性休克、Killip分级≥ 3
▪ 有溶栓禁忌症 包括增加出血和颅内出血几率
急性心肌梗死的介入治疗
STEMI 接受直接PCI治疗:
特殊观点
若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形 时，可考虑行直接PCI术：
I IIa IIb III
a. 严重的充血性心力衰竭 b. 血液动力学或心脏电学不稳定
c. 持续的（心肌）缺血症状
急性心肌梗死的介入治疗
挽救性 PCI治疗
I IIa IIb III
急性心肌梗死的介入治疗
PCI 在心源性休克时的处理
一般观点
I IIa IIb III
▪ 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心 肌梗死病人（包括后壁心肌梗死）。
▪ 能在起病12小时内施行PCI。
能在起病90分钟内行球囊扩张术。
经由有经验的医师操作(独立操作> 75次/年)
具备一定条件的导管室（为STEMI患者行PCI术超过 200 次/年，并至少有36次为直接PCI术）
▪ 症状持续并延长
发病超过3小时
▪ 急性ST段抬高性心肌梗死的诊断可疑
急性心肌梗死的介入治疗
STEMI病人再灌注治疗方式的选择
第二步: 选择再灌注治疗具体方式.
如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。
溶栓治疗通常作为首选
▪ 早期再灌注 (包括起病和介入治疗准备时间在内≤ 3 小时 )
急性心肌梗死的介入治疗
补救性（挽救性）PCI
• 补救PCI：指溶栓失败后进行的PCI治疗。溶栓45~60分钟后持续性胸痛不能 缓解以及抬高的ST段未能回落应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明 显的冠脉病变伴〈TIMI3级血流）。
• 主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶栓和保守治疗。 • 支架优于单纯球囊扩张。
入院前心电 图
• MI 治疗委托同意书
• （选择）再灌注治疗方法
拨打急救电 话后的紧急 处理更为重 要
急性心肌梗死的介入治疗
再灌注
节约再灌注时 间的方法
STEMI病人再灌注治疗方式的选择
第一步: 评估时间和风险
从开始发病起计 STEMI本身的风 溶栓的风险
时
险
对转运病人至有 条件行PCI手术室
的时间要求
急性心肌梗死的介入治疗
心源性休克PCI
• 12小时内的时间窗变宽。多支血管病变应积极考虑。 • 在特定多支罪犯血管并存时，应多支血管病变PCI。 • IABP
急性心肌梗死的介入治疗
溶栓后PCI
• 12--24小时行冠造加PCI • 出院前症状驱使的PCI
急性心肌梗死的介入治疗
STEMI 接受直接PCI治疗:
挽救性 PCI治疗
I I I a I I b I I I 年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞 且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休 克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。
I IIa IIb III
若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性 PCI术：
a.血液动力学或心脏电学不稳定
• 23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，心 功能等指标优于静脉溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I，PRUGUEII，DANAMI-2。（Ia）
• 如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严重 创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。 （Ic）
b.持续的（心肌）缺血症状
急性心肌梗死的介入治疗
PCI 在心源性休克时的处理
I IIa IIb III
对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导 阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小 时内或休克发生18小时内行直接PCI术。
I IIa IIb III
对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支 传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生 36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接 PCI术。
介入治疗不作为首选
▪ 心导管手术室被占用或不可用 ▪ 血管操作不便 ▪ 不能送到有经验的PCI中心
介入治疗有延误
▪ 转运时间长 ▪ 门诊到球囊扩张时间大于90分钟。 ▪门诊到球囊扩张时间减去接诊到接受溶栓治疗时间＞1 小时
急性心肌梗死的介入治疗
直接PCI
• 指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先 前未接受溶栓治疗。
有心脏外技术支持
急性心肌梗死的介入治疗
STEMI 接受直接PCI治疗:
特殊观点
I IIa IIb III
从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时 间应在90分钟内。
I IIa IIb III
若发病超过3小时，首选PCI术。
I IIa IIb III
发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/ 或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者应行直接PCI术。
急性心肌梗死的介入治疗
西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮
急性心肌梗死的介入治疗
时间就是心肌
症状识别
呼叫医疗机构
入院前处理
急诊科
心导管手术室
心肌细胞死亡增多
延迟开展再灌注治疗
急性心肌梗死的介入治疗
再灌注
患者
转运
目标
D-N ≤ 30 分钟 5 分钟 < 30 分钟 D-B ≤ 90 分钟
入院
媒体参与对患者的 宣教
年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻 滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时 内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。
I IIa IIb III
对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和 /或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者，也应施行挽 救性PCI术。
急性心肌梗死的介入治疗
• 〈 3小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但 倾向PCI，因可降低卒中。
• 3~12小时患者， PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。（Ic） • 支架优于单纯球囊扩张。
急性心肌梗死的介入治疗
易化PCI
指在胸痛或其他症状出现后12小时内计划实施介入治疗，而 在接诊到实施PCI的这段时间内行溶栓治疗或GPIIb/IIIa受体抑制剂 治疗。