药物治疗学-支气管哮喘哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化。
（2014GINA）。
新的定义强调：哮喘本身存在异质性，是一类临床特征相同，均具有气流受限可逆性，但发病机制不同的一类疾病的统称。
哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，既往有喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽等呼吸道症状，症状出现与消失，及严重程度和可逆性气流受限随时间改变。
气道炎症和气道高反应性为哮喘的主要特征。
哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。
一、流行病学据世界卫生组织调查显示全世界哮喘患者达3亿人，患病率每十年上升50%，每年有10多万人死于哮喘。
该病在发达国家的发病率(10～30%)一直居高不下。
我国大约有3000万哮喘患者，平均患病率为2.1%，哮喘病已成为我国第二大呼吸道疾病，而且90%以上患者没有接受正规治疗，中国是哮喘病死率最高的国家之一二、支气管哮喘的临床诊断依据1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
三、常见的哮喘表型1．过敏性型：童年发病，常有过敏性疾病或相关家族史。
诱导痰或病理学显示气道多嗜酸性粒细胞浸润。
对ICS反应好2.非过敏性型：痰细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或少量炎症细胞。
ICS 效果差3.迟发型：成人尤其女性，急性发作，需要大剂量ICS 或相对激素耐受4.固定气流受限型：长期哮喘，固定气流受限。
5.肥胖型：呼吸道症状明显，炎症并不明显四、支气管哮喘的分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation ）、慢性持续期（chronic persistent ）和临床缓解期（clinical remission ）。
慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
五、支气管哮喘的分级1.病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。
表1表12.控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。
控制水平的分级。
表2症状 夜间症状 FEV1和PEF间歇状态（第1级）<1次/周，短暂出现 ≤2次/月 FEV1占预计值的百分比≥80％或PEF≥80％个人最佳值，变异率< 20％。
轻度持续（第2级） ≥1次/周，<1次/天，可能影响活动和睡眠 >2次/月，<1次/周 FEV1占预计值的百分比≥80％或PEF≥80％个人最佳值，变异率20％～30％。
中度持续（第3级） 每天有症状，影响活动和睡眠≥1次/周 FEV1占预计值的百分比为60％～79％或PEF60％～79％个人最佳值，变异率>30％。
重度持续（第4级） 每天有症状，频繁出现，体力活动受限经常出现 FEV1占预计值的百分比为<60％或PEF<60％个人最佳值，变异率>30％。
表23. 哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。
哮喘急性发作时病情严重程度的分级。
表3完全控制 部分控制 未控制(满足以下所有条件) (在任何1周内出现以下1-2项特征) （在任何1周内） 白天症状无（或≤2次/周） >2次/周 活动受限无 有 夜间症状/憋醒无 有 需使用缓解药的次数 无（或≤2次/周） >2次/周肺功能（PEF 或FEV 1） 正常或≥正常预计值/本人最佳值的80% <正常预计值（或本人最佳值）的80%出现≥3项部分控制特征 急性发作无 ≥每年1次 在任何1周内出现1次 临床特点轻度 中度 重度 危重 气短步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗无 有 大汗淋漓 呼吸频率轻度增加 增加 常>30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/min ）<100 100～120 >120 脉率变慢或不规则 奇脉无，<10mmHg 可有，10～25mmHg 常有，>25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用β2受体激动剂后PEF 预计值或个人最佳值百分比>80% 60%～80% <60%或<100L/min 或作用时间<2h PaO 2(吸空气)正常 ≥60 mmHg <60 mmHg PaCO 2<45 mmHg ≤45 mmHg >45 mmHg SaO 2(吸空气)>95% 91～95% ≤90% PH降低 注：PaO 2：动脉血氧分压；PaCO 2：动脉二氧化碳分压；SaO 2：动脉血氧饱和度；1mmHg=0.133kPa六、治疗药物治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。
（1）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。
这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；（2）缓解药物：是指按需使用的药物。
这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。
（一）激素激素是最有效的控制气道炎症的药物。
给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
吸入为首选途径。
1.吸入给药: 吸入激素的局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。
通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。
研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。
吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。
吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。
已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。
目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。
长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。
2.口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。
一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。
对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。
泼尼松的维持剂量最好每天≤10 mg。
长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。
对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。
长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。
尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。
推荐剂量：泼尼松龙30～50 mg/d，5～10 d。
具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。
地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。
3.静脉给药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(400～1 000 mg/d)或甲泼尼龙(80～160 mg/d) 。
无激素依赖倾向者,可在短期(3～5 d) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。
-受体激动剂（二）β2通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β-受体的作用,舒张气道平2滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。
此类药物较多,可分为短效(作用维-受体激动剂。
后者又可分为速效(数分钟起效) 持4～6 h) 和长效(维持12 h)β2和缓慢起效(30 min起效)2种。
1．短效β-受体激动剂（简称SABA）: 常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)2和特布他林(terbutalin)等。
-受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。
这吸入给药:可供吸入的短效β2类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘。
如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林,必要时每20 min 重复1 次。
1 h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。
这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。
压-受体激动剂不适用于力型定量手控气雾剂(pMDI) 和干粉吸入装置吸入短效β2重度哮喘发作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。