第三章病例分析——尿路梗阻尿路结石一、概念尿石症是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石；其中前两者合称为上尿路结石。
二、发病机制尿路结石形成的机制仍不十分明确，其形成与机体所处内外环境、全身代谢与局部感染等因素有关。
（一）个体因素1.代谢因素（1）草酸钙结石：①高钙尿症；②高草酸尿症；③高尿酸尿症；④低枸橼酸尿症（2）磷酸钙结石：肾小管性酸中毒（3）尿酸结石：尿pH持续过低，高尿酸尿症（4）胱氨酸结石：胱氨酸尿症2.局部感染（1）尿路感染易生成磷酸铵镁结石（2）尿路梗阻（3）尿路异物（二）环境因素1.气候热带、亚热带、夏季高发2.饮食①水分：水分摄入不足；②蛋白质摄入过多；③钙摄入过多；④镁摄入不足。
3.药物三、病理生理尿路结石可引起泌尿系的直接损伤、梗阻、感染甚至恶变。
结石阻塞尿路后最为重要的病理性改变是肾积水和肾功能损害，这取决于梗阻的部位和程度。
四、诊断要点完整的结石诊断应涉及三个方面：①结石本身的诊断，包括其部位、体积、数目、形状和成分等；②结石并发症的诊断，包括尿路感染、梗阻程度和肾功能损害等；③结石病因的评估。
（一）临床表现1.肾结石男性多见，多表现为不同程度的腰痛，如结石较大，则表现为腰部酸胀不适，钝痛或隐痛。
小结石移动度大，可突然造成梗阻导致肾绞痛。
肾绞痛为突发性严重疼痛，先从腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸，腹痛多为阵发性，伴血尿（多数为镜下血尿），可伴恶心呕吐，查体肾区叩痛。
2.输尿管结石男性多见，典型的临床表现是输尿管绞痛和血尿，绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放射。
查体：沿输尿管走行区的深在压痛。
3.膀胱结石下腹部疼痛、排尿困难和血尿。
4.尿道结石会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，甚至急性尿潴留。
病人常能指明排尿受阻的部位。
（二）辅助检查1.尿常规：常见镜下血尿。
2.B超：结石的影像学特点为高回声区伴声影。
3.KUB：诊断结石的重要方法4.IVU：为确诊肾结石的方法，同时为制定治疗方案的重要依据。
5.CT：敏感性高，但有一定假阳性率。
6.血生化检查7.结石分析8.24小时尿定量分析五、鉴别诊断尿路结石需要与肿瘤和息肉相鉴别，肿瘤以血尿为主，疼痛不明显，应在尿中检查脱落的肿瘤细胞，尿路造影上显示充盈缺损。
急性发作的尿路结石应注意与急腹症相鉴别。
六、进一步检查B超；KUB；IVU。
七、治疗原则1.肾结石（1）大量饮水。
（2）对症治疗：包括解痉药物：654-2、阿托品，镇痛药物包括：吗啡、度冷丁等。
（3）控制感染。
（4）外科治疗：包括体外冲击波碎石（SWL）、经皮肾镜碎石、开放式手术等。
2.输尿管结石（1）解痉。
（2）控制感染。
（3）外科治疗：SWL、输尿管镜取石术、输尿管切开取石术。
3.膀胱治疗主要以手术治疗为主，经尿道取石术、SWL、开放式手术。
4.尿道结石经尿道直接取出，将结石推入膀胱后取出，原位处理。
八、题例病例1病例摘要：男性，59岁，因右侧腰痛伴血尿3个月入院。
患者于3个月前，无明显诱因出现右侧腰部持续胀痛，活动后出现血尿，并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
来医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗，效果不明显。
1个月前B超发现右肾积水，但腹部X线平片未见异常。
静脉尿路造影（IVU）右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。
发病以来食欲正常，大便正常。
否认肝炎、结核病史。
近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。
吸烟30余年，20支／日。
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官大致正常，心、肺、腹未见异常。
脊柱四肢未发现异常。
外科情况：双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。
右输尿管走行区脐下水平有深在压痛，无反跳痛，未扪及硬结，肛门括约肌张力正常。
辅助检查：血常规正常，尿常规WBC 2～4／HP，RBC 30～50／HP，尿pH 5.0，血肌酐141.05μmol／L（正常参考值40～130μmol／L），尿素氮8.76mmol／L（正常参考值1.8～7.1mmol／L），尿酸596mmol／L（正常参考值90～360mmol／L），肝功能正常，电解质无异常。
24小时尿分析：尿酸1260mg/24h（正常参考值＜750／24h）。
尿镁、尿枸橼酸低。
尿细胞学检查三次，二次正常，一次巴氏细胞学3级。
心电图及胸片正常。
B超：右肾盂扩张，皮质厚度1.1～1.3cm，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2～1.5cm.左肾未见明显异常。
膀胱未见异常。
静脉尿路造影：右肾显影淡，输尿管未显影。
左肾显影结构大致正常。
膀胱镜检查正常。
右上行造影：插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
分析步骤：1.诊断及诊断依据右输尿管结石（尿酸结石）右肾积水肾功能轻度受损诊断依据是：（1）中年男性，慢性病程。
（2）右侧腰痛伴血尿3个月，伴轻度尿急、尿频、尿痛。
1个月前B超发现右肾积水，IVU示右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张。
（3）近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。
（4）查体右肾区压痛（+），叩痛（+）。
右输尿管走行区脐下水平有深在压痛（5）辅助检查尿常规WBC 2～4／HP，RBC 30～50／HP，尿pH降低，血肌酐，尿素氮均略升高，尿酸明显升高，24小时尿酸明显升高，尿镁、尿枸橼酸低。
B超：右肾盂扩张，右输尿管上段扩张。
静脉尿路造影：右肾显影淡，输尿管未显影。
膀胱镜检查正常。
右上行造影：插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
2.鉴别诊断（1）输尿管肿瘤也可有血尿和造影时充盈缺损，但多为间歇无痛肉眼血尿，尿细胞学检查可发现肿瘤细胞，患者腰痛明显，B超未见软组织占位，尿细胞学检查三次，二次正常，一次巴氏细胞学3级，考虑不支持本病，可查CT，必要时输尿管镜取活组织检查，MRI以进一步除外。
（2）阑尾炎患者右侧腰痛，应注意阑尾炎位置不典型可能，但是阑尾炎一般为急性病程，表现为转移性右下腹痛，伴发热，右下腹压痛，反跳痛，血白细胞升高，一般无血尿，与患者不符，考虑本病可能性很小。
（3）尿路感染上尿路感染常有腰痛伴发热，全身症状较重，下尿路感染常有尿频，尿急，尿痛等尿路刺激症状，尿中可有红、白细胞，血白细胞常升高。
患者病史较长，无发热，尿中仅少量白细胞，血常规正常，不支持尿路感染，可查尿沉渣涂片染色，尿细菌培养以进一步除外。
3.进一步检查（1）尿沉渣涂片检查（2）尿细菌培养（3）CT（4）输尿管镜+活组织检查4.治疗原则（1）插管造影显示充盈缺损，可行碎石治疗。
（2）或输尿管切开取石。
（3）术后应多饮水，口服别嘌呤醇及枸橼酸钾，治疗高尿酸血症，防止结石复发。
病例2病例摘要：男性，50岁，右腰放射性疼痛伴血尿2个月。
患者于2个月前某日晨起床时突然感到右腰痛并向右下腹会阴部放射。
疼痛为持续性胀痛，患者因剧痛而呈弯腰姿势。
来院检查时腰痛稍缓解，但化验尿时发现尿中反复有多个红细胞、白细胞，抗炎治疗效果欠佳。
1个月前曾行B超发现右肾盂积水，腹部X线平片未见异常。
发病以来大便正常，否认肝炎结核病史。
查体：T 37℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。
一般情况尚可，皮肤无黄染，浅表淋巴结无明显肿大，心肺叩诊听诊未见异常。
右肾区未及明确肿物，右肾区叩痛（+），压痛（+），右输尿管走行区有深压痛，无反跳痛。
实验室检查：血常规正常。
尿常规WBC2～4个／HP。
分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：上尿路结石（右）。
其诊断依据为：（1）中年男性，慢性病程。
（2）右腰痛向会阴放射伴镜下血尿2个月。
（3）既往无殊。
（4）右腰有叩痛、压痛，右输尿管走行区有深压痛。
（5）尿镜检反复有RBC，B超右肾盂积水。
2.鉴别诊断（1）阑尾炎多为转移性右下腹痛伴发热，一般无血尿，麦氏点压痛，反跳痛，血白细胞升高。
（2）尿路感染多有感染病史，腰痛伴发热，血白细胞升高，尿常规见大量红白细胞，可复查尿常规并查尿沉渣镜检，尿培养以鉴别。
（3）输尿管肿瘤可因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，但多为间歇，无痛，肉眼血尿，B超可发现软组织占位病变，与患者不符，可查CT，必要时行输尿管镜取活检以除外。
（4）肠梗阻急性病程，患者多表现为痛、吐、胀、闭，可见腹膨隆，肠形，蠕动波，听诊肠鸣音减弱或消失，立位腹平片可见孤立胀大的肠袢，可见液平。
与患者不符，可除外。
3.进一步检查（1）尿沉渣镜检（2）尿细菌培养（3）腹部B超（4）KUB（5）IVU（6）腹部CT（7）输尿管镜4.治疗原则（1）镇痛。
（2）解痉。
（3）体外碎石。
（4）内镜（输尿管镜或经皮肾镜）取石。
（5）切开取石。
未完待续……。