协议书

甲方：泾县昌桥乡中心卫生院乙方：

身份证号码：

甲、乙双方本着为了使患者能够得到完整的医疗护理服务，确保医疗安全，经双方协调自愿达成以下协议：

一、甲方的权利和义务

1、在执业范围内进行医学诊查，疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗护理方案。

2、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

3、遵守法律、法规，遵守技术操作规范及遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务。

4、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

二、乙方的权利和义务

1、有要求医护人员对其隐私保密的权利。

2、有获得有关本人疾病信息的权利。

3、有对本人进行治疗时知情同意的权利。

4、有遵守院规，不得随意外出，服从医嘱与医务人员全面合作的义务。

5、有遵从医嘱及时出院，并保护自己，按时复诊，减少复发的义务。

三、特别强调事项

1、综上所述的甲、乙双方的权利和义务，双方应共同遵守。

2、乙方住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出对本人健康甚至生命的危险，并明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

3、乙方已被告知，外出期间发生意外时，应立即与住院所在科室联系，以便可以当即采取各项紧急措施。

4、住院病人的贵重物品应自行妥善保管，丢失自负。

5、住院病人需陪护一人，陪护离院时必须得到病人及院方同意。

本协议双方签字后存入病历中保存。

甲方（盖章）：乙方或代理人（签字）：

年月日年月日

代理人与患者关系：联系电话：